治疗糖尿病合并高血压中医案

山西省中西医结合医院副主任医师张英栋临证擅用经方，笔者有幸跟师学习，获益匪浅。近日张英栋老师治疗一糖尿病合并高血压患者，收效较佳，现将该医案整理分析如下。
刘某某，女，52岁，2022年7月7日初诊。患者既往有高血压病史7年余，口服阿罗洛尔5mg（每日2次）、盐酸贝尼地平4mg（每日2次）；1年前体检发现空腹血糖偏高，未针对血糖进行系统治疗。刻下症：全身怕热，头部汗多，晨起头闷，白天困乏，睡眠浅，易醒，大便日1~2次，偏稀，小便频，夜尿1次，食欲旺盛。身高164cm，体重89kg，体质指数33.09，腰围106cm，血压162/102mmHg，基础体温35.7℃。查葡萄糖耐量及糖化血红蛋白：空腹血糖7.66mmol/L，餐后1小时、2小时、3小时葡萄糖数值分别为14.38mmol/L、14.39mmol/L、7.71mmol/L，糖化血红蛋白7.1%。
诊断：2型糖尿病，高血压病2级。
处方：炒鸡内金3g，百合12g，知母5g，茯苓10g，干姜3g，黄连片1g。中药颗粒剂。嘱三餐前及临睡前服药，每日4次，第1次服1袋，后每次服药量较上次增加1袋，达到症状变化目标后可以维持剂量，也可以尝试减量。每次冲药水量不少于500mL，也可以逐渐增加水量。治疗目标：精神状态改善，食欲下降，食量减少，大便不干不稀，每日3~5次。嘱每日定时监测体重、腰围、基础体温、血压、空腹及餐后血糖，同时嘱患者尽量保持全身“无汗而热、热而无汗”。
7月14日二诊：怕热、头部出汗较初诊减轻1/3，精神较前好转，晨起头闷缓解，大便已不稀，日1~2次，食欲降低，食量较前减少1/3。体重减为87kg，体质指数减为32.35，腰围减为105cm，血压129/85mmHg，空腹血糖6.4mmol/L，餐后血糖7.7～9.5mmol/L之间，基础体温35.9℃。上方加大黄1g、虎杖2g，中药免煎颗粒剂，服药方法同前。
7月21日三诊：怕热、头部出汗较初诊减轻2/3，精神好，已无晨起头闷，睡眠变沉，醒的次数较初诊变少，大便不干不稀、顺畅，日1次，小便次数较初诊变少，偶有夜尿，食量较初诊减少1/2。体重减为85kg，体质指数减为31.60，腰围减为100cm，血压117/81mmHg，空腹血糖6.0mmol/L，餐后血糖为5.2~6.6mmol/L，基础体温36.2℃。患者诉近日天气炎热，头部出汗增多、口干，处方在二诊方按原法服用的基础上，另加自拟方龙牡降汗方加味：浮小麦30g，生黄芪30g，生龙骨30g，生牡蛎30g，煅龙骨30g，煅牡蛎30g，虎杖6g。中药免煎颗粒剂，晚上临睡前一次服1剂（2袋），希望服药后出汗减少、基础体温上升。
7月28日四诊：现已不怕热，头部出汗较三诊减轻1/2，睡眠中基本不会醒，已无夜尿、口干。体重减为82kg，体质指数减为30.49，腰围减为96cm，血压108/76mmHg，空腹血糖4mmol/L，餐后血糖在4~4.5mmol/L，基础体温36.4℃。处方在二诊方按原法服用的基础上，另将三诊的龙牡降汗方加玄明粉2g，服法不变。希望服药后出汗减少，精神好的前提下增加大便次数。
服药后病情平稳好转，患者自行停药。随访病情稳定，患者有意愿选择合适的时机继续进行系统治疗、减停降压药。
按张英栋指出，2型糖尿病临床以内胖型为主，内胖就是内脏脂肪超标，广汗法从代谢综合征的角度来认识内胖型2型糖尿病，其核心病机为纳强运弱。纳强运弱使气、血、痰、湿、积食等病理产物蓄积不断加重，形成恶性循环。
张英栋经常强调，在注重症状变化的同时，亦应关注健康指标的变化。治疗过程希望患者身体尽量“热”并且“无汗”，有助于患者基础代谢率升高，其中“无汗”有助于减轻“纳强”，“热”可以帮助改善“运弱”。在改善“纳强运弱”的过程中，与代谢有关的糖尿病、高血压可以不治而治。
在治疗过程中，中药免煎颗粒为“药顶饭、水管饱”的服药目标提供了便利，患者调整药物用量及频次很方便。比如三餐前10分钟服不少于500mL的药液，没有饱腹感就增加1袋颗粒剂；如果一次服至10袋颗粒剂完全没有食欲了，下次就需要减为5袋，然后重新适当加量……如此围绕症状变化随时加减药物很便利。（陈泓朋
山西省交口县温泉乡卫生院）