王旭高一则“心咳”医案的启示

历史悠久的中医学，“学古”是继承，“变古”是创新。清代医家王旭高的一则“心咳”医案，既不失经旨，又不落前人的窠臼，为我们提供了一个学而能变的范例。兹从《增评柳选四家医案》将此案以及柳宝诒、邓养初、孙梓文三家的评按一并录出，略作解析如下。
原文：心咳之状，咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿喉痹，盖因风温袭肺，引动心包之火上逆，故治法仍宜宣散肺经风邪，参入宁心缓火之品，仲景方法，略示其端。但语焉未详，后人不能细审耳。
前胡杏仁象贝母桔梗射干麦冬远志（甘草汤制）沙参小麦一两煎汤代水
诒按：心咳属心火刑金之病，宜略加竹叶、玄参等清心之品乃合，小麦汤代水颇有巧思。
邓评：既云心咳，又谓风温引动心火，此正是学到纯粹，引古而不泥于古也。柳师加味，亦在应用之例。
孙评：仲景法用生脉散治心咳。
笔者以为王旭高此案，首先将见症与《素问·咳论》“心咳之状，咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿喉痹”相印证，以明确诊断，进而阐发此证“风温袭肺，引动心包之火上逆”的病机，这就从古典引申出“今义”。盖心肺同居膈上，温邪上受，首先犯肺，由肺卫而及心营，故咳则心痛；咳呛不已，温邪夹心包之火上炎，故咽肿喉痹。至于证治，王旭高在《退思集类方歌注》中云：“前人谓生脉散加茯神、远志，能治心咳，遵用之不甚见效。”故当“变古”。乍看之生脉散（人参、麦冬、五味子）加茯神、远志以养心安神、润肺宁嗽，合于法度，然而风温引发之心咳系内外合邪，施治焉能中的？所以王旭高接着指出：“余因参入开泄肺经之药，重用小麦煎汤代水，治之乃验。”这就为心咳的证治另辟蹊径。顺便一提的是，生脉散载于李东垣《内外伤辨惑论》卷中，不是仲景方，孙评误矣！
此案的立方用药当分两路看：一路用前胡、杏仁、象贝母（即浙贝母）、桔梗、射干，针对的是外因。风温忌发汗，故不取解表发散之品，着眼于宣肺泄热、下气涤痰。其中射干能泄水气、化痰涎、消痈毒，为咽肿喉痹之效药。另一路用麦冬、沙参、远志、小麦，针对的是内因，旨在生津养肺、清心宁神。养阴可以滋燥润喉，清心则火降肺气自宁。其中远志既能宁心，又能化痰，但其味苦、辛，“嚼之有刺喉感”（见《中药材手册》），案中注明“甘草汤制”可免此弊，其用药之精细可见一斑。
心火上炎，通常宜清宜降，故柳宝诒云，方中宜略加竹叶、玄参等味。玄参能滋阴降火，并可软坚化毒，疗喉痹肿痛，竹叶能导心火从小便而出，此议无可厚非。但火热不仅伤阴，抑且伤气，气伤则不能化液，液伤则亢阳无制，其势更烈，所以王旭高又提出“宁心缓火”之法，并注重运用小麦，成为治疗“心咳”一大特色。溯源而论，此法是从张仲景厚朴麻黄汤（厚朴、麻黄、杏仁、半夏、五味子、细辛、干姜、石膏、小麦）悟出（见《退思集类方歌注》）。案中“仲景方法，略示其端”，即指此而言。小麦甘、平，为心之谷，可以宁心，且稼穑作甘，为胃所喜，禀中和之性，可以养胃气、保津液。阴阳互藏，水火实不相离，津液生则水能济火，中气立则火得敛藏，上炎之势自缓，这才是小麦的妙用，亦是有别于其他甘味药之处。须知火有壮火、少火之分，“壮火食气”，故壮火不可有；“少火生气”，故少火不可无；无火则机息矣。心火上炎，清之、降之、缓之，迭相为用，治火之法思过半矣！此外小麦甘能缓急，对咳呛连声不断、咽际痉挛者有解痉镇咳之功，一得之愚，聊供参酌。
“心咳”于今并不鲜见，临证当注重求证。邓养初赞誉王旭高“学到纯粹，引古而不泥于古”，学古得其神髓，变古合乎时宜，才能让经典焕发新的光彩。（朱步先
章朱学派传承研究室）