肺积肺占位性病变 方用龙胆泻肝汤合苓甘五味姜辛夏杏汤加减

笔者师从第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、浙江省名中医林胜友，现整理其辨治肺结节验案一则如下。
夏某，女，42岁，2021年10月27日初诊。主诉：发现肺结节1个月余。患者于9月20日体检行胸部CT，检查发现左肺下叶混合磨玻璃结节（直径6mm）。刻下：心烦急躁，动则暴怒；胸胁胀闷，两颞部胀痛；口苦明显，口干喜冷饮；咳嗽，痰黄黏滞，晨起为甚；鼻腔滴漏，时流清涕，喷嚏频频，鼻塞不闻香臭，遇寒加重；夜寐多梦，胃纳尚佳，二便无殊；舌红苔薄黄，脉弦。
西医诊断：肺占位性病变。
中医诊断：肺积（肝火犯肺，寒热错杂证）。
治法：清肝泻肺，寒温并用。
方用龙胆泻肝汤合苓甘五味姜辛夏杏汤加减：龙胆草3g，黄芩9g，焦栀子9g，泽泻9g，川木通9g，柴胡9g，生地黄15g，茯苓12g，干姜3g，五味子9g，竹沥半夏12g，杏仁9g，细辛6g，荆芥9g，桑叶15g，莪术9g，黛蛤散2包。共14剂，水煎服，日1剂，早晚饭后温服。
11月10日二诊：患者心烦易怒较前减轻，咳嗽咳痰减少，鼻腔滴漏、清涕鼻塞好转，但自觉口干乏力明显，舌脉同前。前方去细辛、荆芥，加太子参30g。共14剂，水煎服，日1剂，早晚饭后温服。
11月24日三诊：患者心急易怒、口苦口干明显好转，胸胁胀闷、两颞侧头胀痛已愈；咳嗽咳痰减少，痰仍黏滞；鼻腔滴漏已愈，清涕鼻塞明显好转，夜寐欠安，舌边红苔薄白，脉弦细。方用丹栀逍遥散加减：丹皮9g，焦栀子9g，柴胡12g，炒白芍15g，生白术15g，茯苓15g，玄参15g，南沙参30g，竹沥半夏12g，杏仁9g，桑叶15g，黛蛤散2包，炒黄芩9g，苍耳子9g，酸枣仁15g，制远志15g。共14剂，水煎服，日1剂，早晚饭后温服。
续服14剂后，患者诸症明显改善，嘱其调畅情志，避风寒，适起居，每月至门诊随访，予望闻问切后调整处方，服中药3月后复查胸部CT。
按本案寒热错综复杂。患者平素性情急躁易怒，又因体检发现肺结节忧愁焦虑，肝郁气滞，郁而化火。火为阳邪，易伤津液，故口干喜冷饮；肝火内旺，故口苦明显。肝胆属少阳，少阳经循行于身之侧，故两颞胀痛，肝火旁及两胁，则胁部胀闷。《素问·刺禁论》曰“肝生于左，肺藏于右”，肝气升发，肺气肃降，升降协调则气机通畅。今肝郁化火，亢而侮金，故咳嗽、痰黄黏滞；“平旦人气生”，晨起阳气升发，两阳相合，故咳嗽甚。患者鼻部整形术后，寒湿阻于鼻窍，鼻窍不宣，故鼻腔滴漏，时流清涕，打喷嚏，鼻塞，遇寒加重；《灵枢·脉度》曰“肺气通于鼻，肺和则鼻能知臭香矣”，肺金受侮，亦加重鼻窍失宣。《素问·至真要大论》曰“诸热瞀瘛，皆属于火”，火热通于心，肝火扰心，故夜寐多梦。舌红苔薄黄、脉弦，皆为肝郁化火之象。
方中龙胆草大苦大寒，清泻肝胆实火；黄芩、栀子清泻郁热；泽泻、川木通导热下行；柴胡舒畅肝胆之气，又引诸药入肝经；生地养血生津，防苦寒渗利之品过伤阴血；茯苓健脾渗湿；干姜温中护胃；五味子酸收生津，敛肺止咳；竹沥半夏功擅清热，燥湿化痰；杏仁降气止咳；细辛性热，通窍散寒；荆芥升浮宣散，通透鼻窍；黛蛤散清肝泻肺，化痰止咳；桑叶疏风清热、清肝明目；莪术行气消癥。是为辨病（肺结节）用药。诸药相伍，上以温化寒湿，通鼻窍；中以清肝降火，泻肺热。前为温化之剂，后为清热之剂，寒温并用，上中同治。辨证与辨病、整体与局部相结合，阴阳平则结节消。
二诊时，患者心烦口苦、咳嗽咳痰、鼻塞等症明显好转，前方奏效。患者口干乏力明显，故去辛热之细辛、荆芥，而添甘平之太子参以益气生津。
三诊时，患者急躁易怒明显好转，胸胁胀闷、两颞胀痛、鼻腔滴漏已愈，鼻塞偶作，痰仍黏滞，舌边红苔薄脉弦细，推知肝火已清大半，寒湿基本已除，继用龙胆泻肝汤恐苦寒伤正，故改以丹栀逍遥散加减巩固之。方中丹皮、栀子泻火除烦；柴胡疏肝解郁；白芍养血柔肝；白术、茯苓健脾益气，渗湿祛痰；玄参、南沙参利咽生津，润燥化痰；竹沥半夏燥湿祛痰；杏仁、桑叶止咳化痰；黛蛤散、炒黄芩泻肝火、清肺热；苍耳子宣通鼻窍；酸枣仁、制远志安神助寐。
林胜友常言：精准辨治，调平为度。当疾病以邪气盛为主要矛盾，如表现为肝火亢盛、湿热内蕴等证时，应先祛邪，但要注意中病即止，邪气得除即勿过度攻伐。如此需要明确类方之间的细微差别，清肝疏肝类方如龙胆泻肝汤、丹栀逍遥散、一贯煎、柴胡疏肝散、左金丸等，对于各方的清火、疏肝、养阴等效量需仔细体会把握，精准辨证，随证变方。
本案患者寒热错杂，使用龙胆泻肝汤、苓甘五味姜辛夏杏汤二方合剂，需明确：①龙胆泻肝汤清热力强，易伤脾胃。②方中木通应选用川木通，广木通肾毒性大，且为保用药安全，连续使用川木通一般不超过4周；龙胆草、柴胡久用也有损肝之险；细辛的用量按药典应不超过3克（“细辛不过钱”），但经临床多次应用探索，发现适当增大剂量（6g）限期使用尚安全，故此处方用6g。③此二方均为峻剂，当中病即止，不可久用过用，且二方剂量配伍需精准把握。④此类患者多病久，寒热错杂，正气受损，“中病”后当加强扶正，健脾益气。⑤此患者性情急躁，肝郁化火，扰乱心神；鼻腔滴漏，受凉则发，平素多不适，心难得安；又因体检发现肺结节，惶恐不安，故心理疏导当与用药同步，以尽快复其病舛。（王梦蕾
浙江中医药大学）