葶苈子的妙用 张璐两则“肺胀”医案解析

清代医家张璐（1617—1699，字路玉，晚号石顽老人）造诣精深，著述宏富，所著《千金方衍义》早已脍炙人口，而《张氏医通》搜罗百家，持论平正，值得一读。兹从《张氏医通·肺痿（肺胀）》录出“肺胀”二案，略加解析，藉见其证治心法，其中对葶苈子运用之妙，尤堪玩味。
原文：一尼肺胀，喘鸣肩息，服下气止嗽药不应，渐至胸腹胀满，脉得气口弦细而涩，此必劳力气上，误饮冷水伤肺，肺气不能收敛所致也。遂与越婢汤减麻黄，加葶苈、细辛大泻肺气而安。
又治一酒客，严冬醉卧，渴饮冷茶，肺胀喘嗽，脉得气口沉紧搏指，与小青龙去芍药，加葶苈、半夏，一剂而痊。则知肺胀喘满，当以葶苈为向导也。
上列二案，均系肺胀，依据《金匮要略》“咳而上气”为肺胀的主症，若“其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之”，若“烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之”。以肺胀多缘风邪外袭，肺失宣肃，以致水气充盈肺气所致。脉浮者，表证未罢，里结未甚。上列二方，用药虽异，外解风邪、内化水气，其旨则一。但若肺胀脉不大而细、不浮而沉，治之若何？上列二案能示人以变通之法。
先看某尼一案，症见“喘鸣肩息”，较之“咳而上气”病情更深一层，为痰饮留着之的据；再验之于脉，“气口弦细而涩”，“气口”脉即寸口，《素问·经脉别论》“气口成寸，以决生死”可证，右寸候肺，此案殆特指右寸而言，“弦”主饮主痛；“细”表示脉道不充盈，气血不足之象；“涩”，脉来不流利，肺气郁闭之征。假若脉象浮大，尚可开发腠理以发越水气，但此案脉弦细而涩，提示邪已里结，不应表散，当从里泄，辨证的关键在此。虽仍选用越婢汤（麻黄、石膏、甘草、生姜、大枣），但去麻黄，代之以葶苈，以其为泄肺开闭、逐饮平喘之要药；加入细辛，取其味辛气香，能启闭开窍，流通津液，以助气化；仍用石膏，缘此证“服下气止嗽药不应”，迁延时日，郁结化热，石膏能清解郁热、肃肺行水之故。良医治病注重因势利导，越婢汤经此化裁，一变为肃降肺气、导饮化饮之剂。清人俞震称张璐此方“加减最巧”（《古今医案按》），令人不得不叹服其应变的功力。
再看酒客案“肺胀喘嗽”，“脉得气口沉紧搏指”，显示寒邪痰饮伏于肺系，亟当温化寒邪、开泄肺闭。小青龙汤主“伤寒表不解，心下有水气”，发热而咳，或喘等症，此证正可借用。去芍药是恐其苦酸碍温化之力，加葶苈之苦泄是因饮积已甚，仅恃温化力有未逮。小青龙汤中原有半夏，不必另加，案中加半夏恐系笔误。前案舍麻黄取葶苈侧重于泄降，此案麻黄、葶苈并用宣肃兼施，可以比较观之。
约言之，上列二案的价值大抵有三：其一，明确了肺胀的病机是“肺气不能收敛”，亦即肺失肃降。肺不肃则水不下，这是证治的要义所在，偏寒者温肃，偏热者清肃。其二，张璐认为“肺胀喘满，当以葶苈为向导”，精切中肯。自《金匮要略》立葶苈大枣泻肺汤治“肺痈喘急不得卧”“支饮不得息”以来，历代医家对其功用各有发挥。《十剂》将其与大黄并列，称“泄可去闭，葶苈、大黄之属是也”。唯“一泄气闭利小便，一泄血闭利大便”（李东垣语）有异。水阻则气闭，气闭则作胀，水气胀满则气逆作喘，要之，“肿胀喘满”为运用葶苈的指征。葶苈味辛苦、性寒，不仅苦泄，而且辛通，因辛通而开泄之力更胜，这是其独到的药用特性。且其虽具沉降之性，但因体轻能上达肺经，是以可作肺胀之向导。向导即引药，引药直达病所是也。葶苈毕竟是苦泄之品，有伤胃之嫌，故当注重配伍，补偏救弊。其三，治疗水气停聚之肺胀，除了外解、内化外，张璐再添泄降一法，治法大备，因证迭相为用，以期吻合病机。葶苈子今人尝用于心力衰竭，症见喘促、肿满之候，认知有了新的发展。然必深明其性，配伍得宜，方不致误，张璐的体验可为今日临证之借鉴。（朱步先
江苏省南通市章朱学派传承研究室）