从瘀血辨治脑出血的经验总结

全国名中医刘茂才经多年临床实践认识到，血瘀存在于整个出血性中风的病程中。从20世纪70年代开始，在脑出血急性期辨证用药的基础上，勇于突破禁区，重点运用活血化瘀治疗，取得了较好的疗效。笔者有幸随刘茂才侍诊，现将其从瘀血辨治脑出血的经验总结如下。
辨治思路
血瘀不畅是脑出血发病前的主要病理基础之一年逾四旬之人，脏腑气血渐渐衰弱，元气逐渐不足，往往导致阴阳失调。一方面，由于肝肾阴虚，致肝阳上亢，阳亢于上，血亦随之而上，常导致血菀于上，使气机郁滞，气滞则血瘀，因而瘀血留滞脑髓脉络之中；另一方面，由于肾阳衰微，火不暖土或嗜食膏粱厚味之品，湿浊困脾，脾失健运，痰浊内生，滞留于脉道之中致血行不畅，停而成瘀，逐渐形成中风前血瘀不畅的病理基础。
离经之瘀血是脑出血的主要矛盾之一一旦有了血瘀不畅的基础，在某些因素的诱发下，引起“身之阳气变动”，阴阳错乱，失去平衡而出现气血逆乱，致气血上逆，脑脉血液盛极，充而再充，致气迫血走，或气不能摄血而络破血溢，出现出血性中风之候。脑出血要经历出血-血肿形成-血液凝固-血肿溶解吸收的一系列过程。
刘茂才提出活血化瘀法在急性脑出血的治疗过程中能发挥此作用。活血化瘀是祛除瘀血、流通血脉的方法，可改善血液循环，有止血和促进溢血吸收，消肿消炎，改善神经营养等作用。活血化瘀药物对凝血机制具有双向调节作用，对脑出血具有减轻脑水肿、减轻炎性反应、减少细胞凋亡、抗自由基损伤、保护神经、抑制凝血酶受体等作用。
典型医案
李某，男，68岁，2014年11月9日因“右侧肢体偏瘫伴言语不利3天”入住广东省中医院神经内科。来诊时症见神清，烦躁，面色潮红，口气秽浊，言语不利，饮水呛咳，右侧肢体偏瘫，纳眠差，小便自遗，大便秘结，舌暗红有瘀斑，苔黄腻，脉弦。本院头颅CT提示左侧基底节区脑出血约20ml。
诊断：（肝阳暴亢，风火夹瘀，上扰清窍型）中风-中经络（西医称为急性脑出血）。
11月11日请刘茂才查看，同意目前诊断及西医脱水降颅压、控制血压等治疗方案，同时予广东省中医院院内制剂脑脉2号、通腑醒神胶囊鼻饲，清开灵注射液静滴，以清热泻火、平肝息风、开窍醒神为法，中药处方如下：羚羊骨20g（先煎），钩藤20g（后下），丹参20g，黄芩15g，赤芍15g，葛根30g，瓜蒌仁15g，天竺黄15g，虎杖15g，石菖蒲15g，海藻15g。上药3剂，每日1剂，水煎服，分两次鼻饲。
11月14日二诊：患者复查头颅CT示血肿基本同前。治疗宜防治各种并发症，中药汤剂于上方加益母草30g，继服3剂。
11月17日三诊：患者大便通畅，停用通腑醒神胶囊，继以平肝息风为法，辅以化瘀通络。药用：羚羊骨15g（先煎），钩藤15g（后下），丹参20g，益母草30g，毛冬青30g，赤芍15g，天竺黄15g，石菖蒲15g，海藻15g，怀牛膝15g，旱莲草15g。上方7服，每日1剂，水煎服。守上方治疗至11月24日，患者病情好转。
随访1个月，患者生活部分自理。
按对高血压性脑出血的抢救，刘茂才主张中西医结合综合救治，尤其要发挥现代医学对急危重症的应急能力（如脑出血的血肿清除术、脑室穿刺引流术、去骨瓣减压术等）的长处，紧紧抓住出血中风痰瘀互结、闭阻神明清窍的主要病机，提倡多疗法综合应用，如针灸、灌肠、各种物理疗法、中药针剂、口服液等。该患者入院后除了常规脱水降颅压、控制血压、营养支持、对症治疗外，同时积极进行中医辨证治疗。患者初起神清，烦躁，面色潮红，口气秽浊，言语不利，饮水呛咳，右侧肢体偏瘫，纳眠差，小便自遗，大便秘结，舌暗红有瘀斑，苔黄腻，脉弦等，当属肝阳内动，风火上扰清窍，故立清热泻火、平肝息风、开窍醒神之法，方选羚羊骨、钩藤、黄芩清热平肝息风，石菖蒲、天竺黄、海藻清热化痰、开窍醒神；虎杖、瓜蒌仁通腑泻下，引热引血下行；丹参、赤芍、益母草、毛冬青活血祛瘀；葛根舒筋通络。同时运用广东省中医院院内制剂脑脉2号、通腑醒神胶囊鼻饲，清开灵注射液静滴加强清热平肝、涤痰开窍、祛瘀通腑作用。刘茂才提出，脑出血的病机复杂多变，急性期风、火、痰、瘀等诸般皆可出现，不同患者的个体情况千变万化，活血化瘀只是针对其中“瘀”的一个方面，因此在临床应用活血化瘀药物时，应强调个体的差异，辨病与辨证结合，标本兼顾，联合通腑泻热、平肝息风、祛痰醒神、填精补髓等不同治法，保持辨证论治的中医特色。另外，选用活血化瘀类药物方面，刘茂才临证论治，多选川芎、当归、丹参、赤芍、三七、毛冬青、益母草、虎杖、川牛膝等配伍他药组方；并擅用具有活血与止血双重作用的活血化瘀类药，如三七、大黄、血竭等，以增加治疗的安全性。（郑春叶 雒晓东 广东省中医院
李哲 张竞舜 李杰辉 广州中医药大学）