剧烈咳喘《伤寒论》解

“身为振振摇者”见于《伤寒论》67条：“伤寒，若吐、若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”五版《伤寒论》教材解释：“误用吐下损伤中阳，若更发汗，则阳气愈伤，经脉失养而动惕，故可发生身体振颤摇动不能自持的证候。”《医宗金鉴》在苓桂术甘汤方解部分提到：“身为振振摇者，即战振身摇也；身振振欲擗地者，即战振欲堕于地也。二者皆为阳虚失其所恃，一用此汤，一用真武者……”若是阳虚失其所恃，那么四逆汤、通脉四逆汤、茯苓四逆汤是不是也应该见到“身为振振摇”“振振欲擗地”？尤在泾认为：“此伤寒邪解而饮发之证，饮停于中则满，逆于上则气冲而头眩，入于经则身振振而摇……又云：‘其人振振身瞤剧，必有伏饮’是也。”
《伤寒论》82条：“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”五版教材释为：“虚阳不能温养筋脉肌肉，反受水寒之湿浸润，则身体筋肉跳动，振颤不稳而欲仆地，治以真武汤。同时与苓桂术甘汤比较：本证病变重点在肾，病势重，且多伴有少阴阳虚证候；彼证病变重点在心脾，病势轻，而以水气上冲证候为主。”82条真武汤证与67条苓桂术甘汤证均属痰饮病范畴，病机是阳虚水泛，符合“病痰饮者，当以温药和之”的治疗原则。痰饮病为何会出现“身振振摇”“身颤抖”“身振振欲擗地”症状？笔者百思不得其解。
通过反复研读《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》，明白11条文义后，霎时茅塞顿开。11条原文：“膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背疼腰疼，目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮。”“膈上病痰”是膈上病痰饮，痰饮病多见于膈上，但不局限于膈上，此处泛指痰饮病。“满喘咳吐”是痰饮病常见的四大症状，即胸满、气喘、咳嗽、呕逆，另外还应当包括心悸、眩冒等，痰饮病的每一个条文、方证，六大症状不一定全部具备，但是咳喘症状绝大部分都可见到，仲景将“痰饮咳嗽病”专列一篇，重点在讲痰饮病，咳嗽不过是痰饮病的常见症状，同时也是外感病常见症状，痰饮病与外感病相合，咳嗽自然会加重。后面一段话讲痰饮病患者感受外邪，出现恶寒发热、头身疼痛，突出强调咳喘症状加重，表现为咳嗽一声接一声，随大口吸气、咳嗽出气，胸廓、肢体协同振动，严重时伴有流眼泪、不能平卧、站立不稳等。因气喘导致“其人振振身瞤剧”更常见，如本篇35条“咳逆倚息不得卧小青龙汤主之”，《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》第3条“上气面浮肿肩息”，《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》第5条“息摇肩者心中坚”、第6条“呼吸动摇振振者不治”等。五版教材解释为：“寒束于表，饮发于内，内外合邪，逼迫肺气，则喘咳剧烈，致目泣自出，周身瞤动振颤，不能自主。”《医宗金鉴》解释为：“咳甚则振振身动，世俗所谓吼喘病也。”本条不是讲一证一方，而是讲痰饮病共性特点，那么，82条真武汤证与67条苓桂术甘汤证不就是具体的医案吗？所以，在痰饮病感受风寒邪气后，“振振身动”就成了剧烈咳喘的代名词。
《伤寒论》67条与82条都是痰饮病患者感受风寒邪气而发病，故五版教材将其放在太阳病篇。二者病机均是阳虚内饮兼外寒束表，只是真武汤证较苓桂术甘汤证阳气虚损程度更重而已，遵“虚人伤寒建其中”治疗原则，或表里同治，或以解决里虚为首选。67条苓桂术甘汤证误用吐下法治疗后，症见满（胸满）、逆（呕逆）、眩（眩冒）、身为振振摇者（剧烈咳喘），若用汗法治疗，在吐下法基础上进一步损伤正气，使经脉得不到营养而受损。方中桂甘相配辛甘化阳，苓术相配健脾益气，合用以扶助正气；苓桂相配温阳化饮，桂枝同时能散表邪，全方有温阳化饮，兼散外邪之功效。82条真武汤证误用汗法后，症见发热、心悸、振振身瞤动欲擗地（咳嗽程度更重）。同样咳嗽，其剧烈程度较苓桂术甘汤加重，究其原因，真武汤是肾阳虚，苓桂术甘汤是脾阳虚，阳虚程度不同；真武汤证用汗法治疗后，表证未解仍发热，考虑表证偏重。方中附芍相配温补阴阳；苓术相配健脾益气；附苓相配温阳利水；生姜暖胃散寒同时表散外邪。
笔者体会到，学习《伤寒杂病论》要前后条文互参，才能更全面、更准确、更好地理解条文精神。学习每一个条文，要从整体上把握条文精神，不能一味地按照条文顺序理解病机变化，如67条，若按条文顺序理解，是伤寒病误用吐下法之后，形成阳虚水泛证，与阳虚水泛证基础上感受风寒邪气大相径庭，对于正确理解“身为振振摇者”形成较大困难。（王金成
山西省运城市中医医院）