外感病咳嗽鼻塞流涕 中医案整理分析

近日张英栋老师运用经方四逆汤治疗笔者外感病获得速效，现将该医案整理分析如下。
笔者女，26岁，学生，2023年2月26日初诊，主诉：咳嗽、鼻塞、流涕加重1天。笔者于2月25日受风后感冒，表现为恶寒、乏力、汗出明显、呕逆，伴随咳嗽、咳白痰、喘，鼻塞流涕、色白质清，头晕头重，上半身热、下肢冷。2月26日诸症加重，自己诊断为太阳病，拟使用葱白连须4根，沸水泡服。张英栋老师四诊合参进行诊断之后提示：第一，“太阳病，脉浮，头项强痛而恶寒”，太阳病的病机本质在“浮”，笔者脉沉与太阳病完全不符。第二，笔者平素小便频数，很容易汗出，康治本《伤寒论》第11条（对应宋本《伤寒论》第29条）谓“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反服桂枝汤。得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，与甘草干姜汤，以复其阳……若重发汗者，四逆汤主之”。桂枝汤是解表方的代表，宋本《伤寒论》91条“救表宜桂枝汤”、164条“解表宜桂枝汤”、372条“攻表宜桂枝汤”皆可佐证；“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反服桂枝汤”，此误也，有里虚寒就不能用桂枝汤之类解表。第三，“重发汗者，四逆汤主之”，指很容易出汗或者反复误用了发汗的方法治疗者，用四逆汤。综上所述：本案脉沉、自汗出、小便数、恶寒，并非太阳病，不能用或者说不能单用解表的方法，可以考虑使用四逆汤。张英栋老师遂开具四逆汤为笔者治疗，方药如下：附子15g，干姜15g，生甘草15g。中药颗粒剂，2剂（4袋），嘱每天服用3次，每次1袋。并嘱咐希望服药后达到身体热、不汗出的目标。笔者询问老师是否可用葱白4根泡水送服，老师考虑到笔者平素容易汗出，卫表失司，表里皆不足，故言若控汗效果不好，则去葱白。
笔者当日服四逆汤第1袋（1/2剂）后半小时内喘息消失，咳嗽、咳痰、鼻塞、流涕减轻，无汗，下肢发冷加重，6小时后下肢厥寒，寒热往来持续半小时后，小腿突觉热感向下窜动，并均匀汗出，而后下肢变暖，上半身热、下肢冷症状消失。
2月27日二诊：鼻塞消失，咳嗽、咳痰、流涕减轻大半。老师嘱咐以将息法服药——未达目标、没有不适则每次服药加1袋，四逆汤原方不变。
3月1日三诊：四逆汤服至每次最多3袋，共服四逆汤4剂后，诸症基本消失。老师遵《内经》“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九；谷肉果菜，食养尽之”之旨，嘱停药“候气来复”。
按宋本《伤寒论》第92条“病发热头痛，脉反沉……当救其里，四逆汤方”，是对本案最好的注解。我们可以将人体的卫阳比作自行车外胎，当轮胎内胎气不足的时候，由于轮胎与地面接触面积变大，除了骑车时会吃力，还增加了外胎嵌入碎石、异物的风险，如此使用会导致轮胎过早报废。故需要：第一，及时对内胎充气，保持气压；第二，定时检查轮胎，把潜在漏气的地方补好，以防散气。“充适当的气、尽量使之不漏”是自行车轮胎使用和保养的常识。同理，在人体保养上，也需要“温分肉、充皮肤、肥腠理、司开合”（《灵枢·本藏》）。即当机体感受外邪时，应先关注机体内部阳气是否充足，努力达到“正气存内，邪不可干”。如果以过度耗气为代价散邪外出来减轻症状，即使暂时得安，也会让疾病处于越治越难治的境地。很多同道认为四逆汤只能治疗“四肢厥逆”等危重病症，对于外感却鲜少思及，经本案用药后的实际情况及预后观察可知：里虚不可发表，应补不足之处，四逆汤治疗里阳虚外感的思路是经得起推敲的，张英栋老师总结为“当救其里，当复其阳”。
本案治疗周期仅3天，症状消失较快，效果较佳，并且后遗症状消失得也很快，出汗明显比原来要少。整体治疗符合广汗法“立足长效求速效”的原则。在此之前，笔者对类似症状的认识仅停留在太阳病，通常用葱白泡水、藿香正气水、通宣理肺丸等发散方法解决，服药2周左右症状才会逐渐减轻，但会遗留咳嗽、咳痰数月不消，缠绵难愈，并且出汗越治越多。
因此，学习经方必须回到经典的理论框架才有意义，不能将学习经方浅化为学习零散的、肤浅的用方经验。不仅要博采众方，更要回归经方本身，从整体上理解把握，才能真正用对、用好经方。（刘宁
山西中医药大学）