郁证心神惑乱 处方综合温胆汤

第六批、第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、首届岐黄学者、上海市名中医、上海中医药大学附属曙光医院教授蒋健，结合长期临床实践并通过长年郁证研究，创新性地构建了郁证诊疗新体系。笔者在跟师过程中对其所提出的郁证理念有所感悟，现整理其从郁痰入手诊治郁证医案一则如下。
殷某，女，52岁。2023年1月31日初诊。主诉：出现悲伤欲哭、胸闷1年余，加重伴有窒息感2月。2022年11月底起，患者因家事而担心焦虑，出现悲伤欲哭、胸闷等情况，遂至上海市精神卫生中心就诊，被诊断为中度抑郁与焦虑，现服用佐匹克隆片，迄今未见任何效果。刻下：胸闷伴有窒息感，自觉左胸灼热发烫，梅核气，入睡困难，每至凌晨3～4点才能入睡，甚则彻夜不眠，悲伤欲哭，纳呆，神疲乏力。舌淡红，苔薄黄腻，脉细弦。
诊断：郁证（痰气郁结，心神惑乱）。
治法：理气化痰，养心安神。
处方综合温胆汤、小陷胸汤、百合知母汤、百合地黄汤、甘麦大枣汤、生脉散加减：黄连9克，半夏12克，陈皮12克，茯苓神各12克，竹茹12克，枳实12克，全瓜蒌30克，淮小麦30克，炙甘草12克，大枣12克，百合30克，知母12克，生地12克，麦冬12克，五味子9克，酸枣仁30克。14剂，水煎服，日1剂。并嘱咐患者停用佐匹克隆片等西药。
2月14日二诊：患者自述服中药4剂后睡眠即已恢复正常，服毕7剂，胸闷窒息及左胸灼热发烫感消失，梅核气几除，舌脉同上。再予原方14剂续服以巩固疗效。
2月23日随访：诸症均除，睡眠正常，情绪稳定，精神状态佳。
按本案患者以情志因素起病，已被明确诊断为中度抑郁与焦虑，并有梅核气、胸脘痞闷窒息、悲伤欲哭等临床表现，既有情志类症状又有包括失眠等躯体类症状。
蒋健认为，痰湿既是郁证气机郁滞的病理产物，更是郁证的常见病机。郁痰由七情不遂所致，临床可有情志类表现，诸如胆怯易惊、心烦易怒、忧愁思虑、精神恍惚、谵言妄语、异象感惑等；更有繁杂多彩的躯体类表现，诸如头痛眩晕耳鸣、胸膈痞闷、梅核气等，难以尽言。此外，患者还有自觉“左胸灼热发烫”之怪症，与蒋健提出的“怪症必有郁”的观点相符。以上均提示存在郁痰的病机。
同时，患者悲伤欲哭、长期不寐，还存在心神惑乱、心气不足的病机，故以温胆汤、小陷胸汤为主，配合运用了百合知母汤、百合地黄汤、甘麦大枣汤及生脉散加减以兼顾养心安神。方药与病机证候相应，故在停用佐匹克隆片等西药的情况下，服药4剂即取得了非常显著的效果。（沈垚炫
上海中医药大学）