沈桂祥诊治“三阳合病”验案辨析

患者臧某，男，48岁。2021年10月15日下午初诊。诉头痛发热夜甚，肢节酸痛乏力一周余。症见昼夜发热，夜间加重，头痛如裂，肢节酸痛，大烦渴，大汗出，清晨减轻，周而复始。乏力纳差，大便偏干。每日上午发热头痛诸症减轻。先后多次核酸检测均为阴性，排除新冠肺炎。西医诊断为急性咽气管炎，予抗生素输液治疗1周，效不佳，遂求诊于江苏省无锡市惠山区康复医院副主任中医师沈桂祥。刻诊：发热，头痛如裂，肢节酸痛，乏力，身热汗多濈然，烦渴引饮。咽喉充血不痛，扁桃体不肿大，无咳嗽喘鸣。体温37.8℃。舌红苔黄略燥，脉洪数。
辨证属于感冒之太阳阳明少阳合病。治以清泻里热，调和营卫，和解少阳。与白虎汤、柴胡桂枝汤加味。处方：生石膏50g（先煎），知母12g，粳米20g（包），炙甘草6g，柴胡20g，黄芩15g，桂枝10g，白芍10g，生姜3片，红枣5枚，羌活15g，川芎10g，一枝黄花15g，连翘30g，银花15g。3剂。日1剂，水煎，分3次温服。
10月18日二诊：初诊方药尽剂，病情减半。体温37.5℃，热退未清，汗多溲黄，苔黄舌红少津，脉洪数。前方加减损益，还以清泻里热，调和营卫，和解少阳，益气养阴清热。处方：生石膏40g（先煎），知母10g，粳米20g（包），炙甘草6g，柴胡15g，黄芩15g，桂枝10g，白芍10g，生姜2片，红枣5枚，羌活10g，川芎10g，一枝黄花15g，连翘30g，银花15g，西洋参8g（另煎兑服），麦冬20g，五味子15g。3剂。煎服法如前。
10月21日三诊：二诊方药尽剂，咽红充血消退，发热头痛、大汗、脉洪大十去七八。舌上少津，渴饮减。纳眠可，精神稍振，大便调，溲黄。正虚邪恋，气阴并亏。去连翘、银花、羌活，生石膏减量，西洋参、大麦冬、五味子益气养阴，清热生津，扶正祛邪。处方：生石膏30g（先煎），知母10g，粳米20g（包），炙甘草6g，柴胡15g，黄芩15g，桂枝10g，白芍10g，生姜2片，红枣5枚，川芎10g，一枝黄花15g，西洋参8g（另煎兑服），麦冬20g，五味子15g。5剂。煎服法如前。
10月26日四诊：发热头身疼痛夜甚以及大热、大汗、大烦渴诸症悉去，神清气爽。体温36.8℃，食纳好，二便调畅，溲清。乏力，思眠。苔薄，脉濡细。再以益气养阴扶正，气血并补，健脾运以善其后。处方：黄芪30g，西洋参8g（另煎兑服），麦冬20g，五味子15g，当归8g，川芎10g，白芍15g，熟地10g，砂仁3g（后下），陈皮8g，白术15g，茯苓15，炙甘草6g。7剂。煎服法如前。
按《伤寒论》176条：“伤寒，脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。”“表有热，里有寒”，原文传抄错讹，应是“表有寒，里有热”。吴谦《医宗金鉴》言：“里有寒之‘寒’字，当是‘热’字。若是‘寒’字，非白虎汤证也，当改之。”
本案患者病属感冒，外有表邪，内有里热，大热，大汗，大烦渴，脉洪大而数；发热头痛夜间加重，清晨减轻，周而复始，为少阳病“寒热往来”证，故为太阳阳明少阳“三阳合病”证，而以“阳明里热证”充斥表里内外为主。取白虎汤清泻里热，柴胡桂枝汤调和营卫，和解少阳于表里之间。更加羌活疏风解表，川芎上行头目以治发热头身疼痛；一枝黄花味辛、苦，性凉，清热解毒，疏风达表。国医大师朱良春谓一枝黄花疗效常在桑菊、银翘诸药之上，并用于其“甲流防治方”中，沈桂祥以之与银花连翘合用治咽部红肿充血、上呼吸道感染，疗效卓著。初诊3剂服完，病情减半。二诊3剂尽剂，表寒里热、发热头痛昼轻夜重、大热、大汗、烦渴引饮诸症十去七八。三诊四诊以后，脉静身凉，诸症尽释。本案辨证准确，方证合拍，“有是证，用是方”，灵活机变，收效甚捷。（张敏红 江苏省无锡市惠山区康复医院）