刘保和教授 辨治络脉血瘀证

　　河北中医学院刘保和教授从事临床及教学工作40余载，一直致力于瘀血证的研究与探索，并擅于从问诊、脉诊、腹诊三方面把握瘀血证。对“久病入络”“久痛入络”的络脉血瘀证，运用叶天士“辛润通络”方取得良好疗效。

　　叶天士辛润通络方由旋覆花、桃仁、柏子仁、当归、泽兰、茜草、郁金共7味药组成。其中旋覆花、当归、泽兰、郁金具有辛散之性，桃仁、柏子仁具有柔润之性，法合辛润通络。桃仁、当归、泽兰、茜草、郁金能活血化瘀，茜草、郁金还能清热以除瘀热，且郁金能疏肝理气，当归能养血补血使瘀去而不伤正，全方共奏疏肝理气，化瘀通络之功。

　　刘保和应用此方有以下指征：患者平素周身觉沉困而重，休息特别是睡眠后加重，活动后减轻；脐上一寸处压痛明显，且此处腹主动脉搏动较正常人力大；脉沉涩，尤以左关涩象明显；发病开始时向前反推5年，多有外伤病史。现撷其验案四则以观其效。

　　案1

下肢水肿

　　孟某，女，79岁。2009年5月3日初诊。患者两下肢水肿三到四个加号，已10年。心电图示不正常10余年，肝功能正常，尿常规检查正常。30岁时曾因宫颈癌做手术摘除，第二年复发后放疗15次。时有遗尿，大便不爽。诊见双下肢沉坠感，夜间为甚，活动后肿减，腰、右胁下痛，手脚怕凉，每逢阴天下雨更甚，纳可，入睡难。舌暗苔薄白，脉沉涩，左关涩象明显。腹部触诊，脐上一寸处压痛甚于两侧。血压170~180／60mmHg。处方：旋覆花、桃仁、柏子仁、当归、泽兰、茜草、郁金各10克，益母草30克，茯苓10克，泽泻10克，车前子10克，薏苡仁10克，郁李仁10克，生牡蛎30克。7剂，水煎服，每日1剂。

　　2009年5月12日复诊，腿肿减轻，查为（+），药已见效，效不更方，续服原方14剂而愈。

　　按：《金匮要略·水气病脉证并治》云：“血不利则为水”。患者因脐上瘀血阻滞，血行不利，致水湿停聚，水为阴邪，其性重浊、趋下，易袭阴位，故见下肢水肿沉坠，腰疼、右胁下痛乃因瘀阻局部气血不流通所致。水湿内停，三焦气机不畅，四肢失去阳气的温煦，则见腰怕冷喜暖，手脚凉。肝失疏泄致时有遗尿，大便不爽。阴天下雨，外湿加重内湿而见腿痛难受。夜间血行缓慢，瘀滞益甚，故夜间肿增。阳入阴的道路受阻则见入睡难。患者病程已长，瘀已深入络脉，故应以活血通络治其本，淡渗利湿治其标。方用叶氏“辛润通络”方加利水软坚药而奏效。

　　案2

高血压

　　张某，女，47岁。2008年8月27日初诊。自述晨起血压200／130mmHg，夜间150／90mmHg，已7~8年。血压高时头发沉，下床活动后减轻。每睡醒后觉周身不舒，平素纳可。35岁时曾出车祸，推算距开始发病正好5年，当时除右膝疼痛外无不适。舌红边尖有紫点，苔薄白，脉沉弦涩而数，左关涩象明显。腹部触诊，脐上一寸处压痛。血压170／110mmHg。处方：旋覆花、桃仁、柏子仁、当归、泽兰、茜草、郁金各10克。7剂，水煎服，每日1剂。

　　2008年9月3日复诊，血压降至140／90mmHg，头发沉大减，余症均减，续服上方7剂，三诊血压为130／85mmHg，自觉已无不适，再予7剂，以求巩固。

　　按：观此患者一天之中血压虽高却不稳定，亦无头晕等典型高血压之症状。乃因早晨肝气升发，阳气上升，而又因瘀阻阳气未能正常下降，故此时血压较高。活动有助气血流通，瘀血稍消散，故高血压反而减轻。睡醒后觉周身不舒亦瘀血证的典型表现。诸症皆因当时的车祸致瘀血内留，未能及时清除，久而入络，故应疏肝理气，活血通络，以“辛润通络”方而效。

　　案3

手软腿烦

　　彭某，女，28岁。2008年8月24日初诊。患者两手沉软无力，活动加重，腿麻烦喜揉捏、捶打，已20余年。每次经前发热6~7天，经尽烧退，22岁结婚。末次月经2008年8月19日，经行5天，有血块，14岁初潮。口干，晨起明显，纳可，喜食凉，饥时不觉难受，寐可，时心烦，不咳嗽，时头晕，记忆力下降。舌红，中间有裂纹，苔薄白，边尖有红点，脉沉涩滑数，左关涩象明显。腹部触诊，脐上一寸处压痛，且觉指下腹主动脉搏动有力。处方：旋覆花、桃仁、柏子仁、当归、泽兰、茜草、郁金各10克，沙参10克，麦冬10克，生地15克，枸杞子10克，川楝子6克，黄精10克，焦三仙各10克，杜仲10克，桑寄生10克，五味子6克，山萸肉10克，白芍10克，炙甘草6克，丹皮10克。7剂，水煎服，每日1剂。2008年8月31日复诊，腿烦明显较轻，手较前有劲，余症均减，后以上方加减调治而愈。

　　按：患者因瘀血内留，气血运行不畅则见腿烦喜揉捏、捶打；经前发烧乃因瘀热所致，经后烧退因部分瘀血可随月经排出体外，此由经中有血块可知。瘀血阻碍清阳上升而见时头晕，记忆力下降，但手酸软无力，活动后加重乃为虚，口干晨起明显以及舌有裂纹乃为肝阴不足。故治以活血通络，滋养肝阴，方以“辛润通络”方合一贯煎伍芍药甘草汤，又佐丹皮以清内热，再加入黄精、焦三仙、杜仲、桑寄生、五味子、山萸肉以培补肝肾。

　　案4

痞满

　　谢某，男，15岁。2008年8月3日初诊。患者觉胃中痞满，憋胀难受，觉有物堵，但不影响吃饭，不喜长出气，寐可，时嚷（自主性呼喊，“啊”的声音），此前2个月有一次突发性觉心抽紧到一块儿，膻中处憋闷，喊之后口水多。舌淡红苔薄白，脉弦涩，左关涩象明显。腹部触诊，脐上一寸处压痛。询问病史，正好5年前腹部被人打过。处方：旋覆花、桃仁、柏子仁、当归、泽兰、茜草、郁金各10克。14剂，水煎服，每日1剂。2008年8月17日复诊，药后病大减，已不喊，痞满仅遇事时出现，再予原方7剂而愈。

　　按：胃主降浊，不能通降则出现痞满憋胀难受。觉有物堵而不影响吃饭，非为胃有实体物质阻滞。肝主呼，时呼喊乃因肝气郁结引起。气郁于膻中则见憋闷，郁于心胸则发抽紧到一块儿。胃气不降、气机失调的根本原因在于脐上一寸处瘀血阻滞，故用“辛润通络”方以疏肝理气，活血通络。