介绍五积散医案二则

　　众所周知，作为解表温里的代表方剂五积散，与之相对的是解表攻里的防风通圣散，两个大方在临床上都大有作为，他们的疗效令人刮目相看，特别是五积散，其疗效令人赞叹。

　　五积散出自《太平惠民和剂局方》，是在二陈汤基础上发展起来的有名方剂。汪昂在《医方集解》中将五积散归入表里之剂，称其为“解表温中除湿之剂，去痰消痞调经之方”，“能散寒积，食积，气积，血积，痰积，故名五积”，足见应用范围之广泛。时人甚至有“一首五积散，房上不喊房下喊”之说，可见其受欢迎的程度。

　　五积散的组成：苍术、桔梗各二十两，枳壳、陈皮各六两，芍药、白芷、川芎、当归、甘草、肉桂、茯苓、半夏（汤泡）各三两，厚朴、干姜各四两，麻黄（去根节）六两。

　　上除枳壳、肉桂两件外，余剉细，用慢火炒，令色变摊冷，入枳壳、肉桂令匀，每服三钱。水一盏，加生姜三片，煎至半盏热服。凡被伤头痛，伤风发寒，姜煎二钱，仍入葱白，食后热服。

　　现特介绍医案二则如下，与大家一起分享。

　　病案1

　　单某，女，25岁，未婚。矮胖，身高151厘米，体重60公斤，头发黑密，肤色白嫩，且颜面肤色常透桃红色。患者因月经不调伴头昏、乏力多年求诊。该患者月经常3~4月一行，无规律，色黑，量少，有血块，有痛经，较甚。经常脸红，时下巴冒痤疮，脸红后即头昏，易疲乏，劳累后或运动后更甚，咽部不适，有梗阻感，晨有白痰，上腹部有隐痛，胃纳可，大便日行3~4次，软，有不尽感。双下肢无水肿，腿毛较长。舌质淡红，质嫩，舌体胖大，脉细。

　　一诊：五积散原方7剂，嘱加强营养。

　　二诊：诉脸红明显消退，痤疮消失，头昏乏力改善，大便日行1~2次，咽中痰变少，梗阻感减轻，继与五积散原方7剂。

　　三诊：诉月经至，痛经大减，量变多，经色变鲜，经期维持6天，继与五积散原方7剂。

　　四诊：药后体重减7斤，体质明显改善，嘱加强运动，以适度出汗为宜。并嘱一个月只需复诊一次，直至连续3次月经正常即可。

　　病案2

　　葛某，男，45岁，已婚已育。婚后患牛皮癣，至今已20年，每年冬天发作甚，困扰不已。性格豪迈、外向，自诉为了皮肤病已花费不少，但收效甚微。中等身材，胖壮，脸上肤色偏黑，有眼袋和黑眼圈，面垢，还有此起彼伏的痤疮，头发浓密，喜清嗓子，咳吐白痰，偶夹黄痰，头发及脸上油多，胃纳佳，喜饮酒，小便不多，大便日行3~4次，时不成形，无腹痛。双下肢无水肿，舌质偏暗，苔薄白腻，舌体偏大，咽充血。

　　治疗经过

　　五积散原方21剂，嘱戒酒，少饮水、勿受寒。复诊时欣喜不已，称皮肤感觉明显好转，体重下降8斤，脸上皮肤变干净、变亮，眼袋变小，痤疮消失，咽中痰变少，大便日行1~2次，成形度有改善，因为患者初诊时是秋天，我建议冬天坚持停服，春天减量，夏天停服，至第二年秋天看情况再定。嘱加强运动，以适度出汗为宜。

　　体会

　　１.五积散的方名与其所主寒湿痰气有关，这中间哪一个更重要呢？我认为寒湿是最关键的，是最基础的病理。五积散体质状态的基础是麻黄体质。

　　2.病案1患者的颜面为何出现桃红及出现头昏，我认为是虚热上冲的桂枝证，五积散证常表现为上热下寒，而其本质是寒湿作祟。在临床中关于寒热虚实尤其是寒热不好把握。要注意从整体去辨认、从体质来区分。不然常陷在五积散方证与防风通圣散方证的鉴别困扰中。

　　3.处方用药加减和剂量方面，我做了一些观察，感觉运用原方较好，无需加减。麻黄用量6~10克，干姜6~10克，桔梗6~10克，苍术量宜偏大，可用至15~20克，或苍术、白术同用，一定要记得加生姜。

　　4.在病案2中显示出五积散在减肥方面的疗效，这一点很值得研究。当然，应用前提是五积散体质者。而且这个治疗过程中，无需刻意控制饮食。只需加强锻炼微微出汗，还有注意限水、避风寒、忌食冷。