平胃散与理中丸

　　理中丸主治中焦虚寒证。

　　中焦虚寒证的舌苔当不腻、不燥。

　　倘在中焦虚寒的基础上，舌苔偏腻而挟有湿邪者，可以苍术易方中白术，组方即为人参、干姜、苍术、炙甘草。

　　如舌苔腻、中焦寒湿较甚而正虚不显者，或治疗当先祛寒湿后治正虚者，则可以在上方的基础上，去甘温补中之人参，加温化畅中之厚朴、陈皮，组方即为：苍术、厚朴、陈皮、干姜、炙甘草。也就是平胃散方加干姜。

　　明代医家张景岳在平胃散方的基础上，以干姜易苍术，制出一张新方名和胃饮：“治寒湿伤脾，霍乱吐泻，及痰饮水气，胃脘不清，呕恶，胀满，腹痛等证。”之所以不用苍术者，因“凡呕吐等证，多有胃气虚者，一闻苍术之气，亦能动呕”。（《景岳全书·新方八阵》）

　　笔者治疗中焦寒湿证，每用平胃散方加干姜。如中虚而寒湿较甚，也常以平胃散方加干姜为首用方，理中丸方为善后方。

　　至于呕吐明显，笔者也往往不去苍术，而合用小半夏汤。如考虑到药味，笔者也常加焦山楂以作调味之用。

　　治疗刘某，男，43岁。2012年2月15日初诊。

　　近两月来纳差，腹胀，溏泻，精神欠佳。自服“氟哌酸胶囊”、“黄连素片”、“藿香正气水”等药有效，但不能痊愈。诊见体瘦，舌质淡暗，舌苔白腻，脉细缓。证属中焦寒湿证，治以温化寒湿为先，方用平胃散加减。

　　处方：炒苍术12克，厚朴9克，陈皮9克，干姜9克，焦山楂15克，炙甘草3克。14剂，水煎服。

　　2012年2月29日二诊：药后纳增，腹胀不显，大便已成形，日一次。口中和，无四逆。舌质淡暗，舌苔薄白，脉沉细。证属中焦虚寒，治以温补中焦为法，方用理中汤加减。

　　处方：党参12克，干姜9克，炒白术12克，鸡内金12克，炙甘草3克。14剂，水煎服。

　　药后无不适，停药。

　　案中首诊方和二诊方有先后之分。

　　关于理中丸证与平胃散证的脉象，金元医家李东垣在《内外伤辨惑论》中的论述可供参考：“……如脉沉细，腹中痛，是水来侮土，以理中汤主之。干姜辛热，于土中泻水，以为主也；如脉缓，体重节痛，腹胀自利，米谷不化，是湿胜，以平胃散主之。苍术苦辛温，泻湿为主也。”