柴芩温胆汤临床运用

贾跃进，山西中医学院附属医院主任医师，硕士研究生导师。现任山西中医学院附属医院治未病中心科主任，脑病科学科带头人。经过三十余年临床实践，在疑难杂症方面积累了丰富的经验，尤其在中风病、口僻、头痛、眩晕、失眠、抑郁、颈肩腰腿痛等方面疗效突出。近日，门诊时见一位痰多患者，贾跃进老师言“气顺火消痰自失”，强调从方寻法，以法系方。感师之详述，指点迷津，晓于其要，受益匪浅，阐文以记之。
患者，女，22岁，以咽中痰多半月来诊，自诉食甜食后开始，晨起痰多，咳吐不利，常因咳痰而呕恶，头面油腻，口中黏腻，晨起口干口苦，睡眠可，大便黏腻，小便正常。素喜食甜食，多思虑，时有胃胀。舌胖齿痕，舌尖红，苔黄滑腻，脉沉弦。贾跃进老师辨证为痰热阻滞，气机不畅，处方温胆汤，祛除阻滞中焦的痰热。
处方：柴胡10克，黄芩10克，清半夏9克，陈皮10克，茯苓30克，竹茹15克，芦根30克，厚朴10克，炒薏苡仁30克，枳实12克，浙贝母10克，生白术15克。7剂，早晚分服。
患者诉曾服温胆汤，但效欠佳。贾跃进老师判断是忽略了痰热与肝郁并见的情况。患者“素多思虑”，思虑过重则三焦气机不畅，津气不化故生痰浊。贾跃进老师治痰不仅注重痰的特征，更注重理气，即治痰先治气，故用温胆汤合小柴胡汤，即柴芩温胆汤加减。半夏、陈皮、茯苓、炒薏苡仁健脾化痰祛湿；竹茹、浙贝母清热化痰。患者舌尖红，口干口苦，似有伤津之势，故用芦根清热生津。枳实，破气消积，化痰散痞，与生白术共伍消补兼施，寓张仲景枳术汤之意；厚朴燥湿行气，与枳实相伍，荡涤肠胃，增加行腑气，降浊气的功效。“大气一转，其气乃散。”（《金匮要略》）患者服完药后，虽头面仍略油腻，但口干口苦、大便黏、胃胀均消失。
以上病案主要体现了以下两个思想：其一，有类证，用合方。本案患者咽中痰多，头面油腻，易胃胀，大便黏，苔黄滑腻，主要矛盾为痰热阻滞，故选用温胆汤为基础方加减以祛除中焦痰热为要；痰热常和肝郁同时出现，且患者素多思虑，致三焦气机阻滞，用柴芩温胆汤疏肝泄热，祛湿化痰。其二，注重调畅气机，和解少阳。《丹溪心法·六郁》云：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。”脾胃为气机升降的枢纽，肝主疏泄，调畅一身气机，温胆汤合柴芩可调节气机升降，化痰健脾，再加枳实、厚朴荡涤肠胃，故清阳之气升，中焦气机复。（何晓瑜）