日晡双颊红热案析

患者张某，女，56岁。于2014年7月13日初诊。
主诉：双颊发红发热2月余。患者无明显诱因,出现每日下午3点至5点自觉双面颊发热发红，形体困顿，精神不佳，乏力懒动，纳呆食减，伴大便微溏，小便正常，睡眠正常。患者绝经3年余，曾于2年前出现类似情况，但未医治而自愈。此次发作2月余，曾间断服用中西药物治疗近1月，疗效甚微，进行西医检查却无任何异常病变。刻诊，患者双面颊部微红如涂丹，用手触碰不觉其热，体温测定36.7℃。舌尖红苔薄白，脉弦弱，左关稍旺。
辨证：肝郁脾虚化火。
治法：疏肝健脾清热。
方药：丹栀逍遥丸（中成药）一盒，按药品说明服用。
二诊（2014年7月18日）：患者服用丹栀逍遥丸后，自觉面颊部红热减轻，精神状态好转，纳增，大便微溏。舌尖红苔薄白，脉弦细略数。
辨证：少阳阳明合病。
治法：和解少阳，兼泻热结。
方药：小柴胡汤加减。柴胡9克，黄芩10克，清半夏12克，党参8克，炙甘草6克， 制大黄3克，厚朴6克。3剂，水煎服，每日1剂，分早晚2次温服。
三诊(2014年7月21日)：患者服第一剂后即觉面颊红热大减，服完第二、三剂后，已无任何不适感。嘱患者注意饮食和情志调摄，防止复发。
按：此例患者日晡时分，双颊定时发红发热，类似日晡潮热，然“潮热若发则身体、手足、胸腹、各处之热，无不充满。”（《皇汉医学》之语），此例仅觉面部发热发红，实非其类。初诊因患者脉弦弱，左关稍旺，知其有肝体不足，而肝用过亢之嫌，肝主疏泄恶抑郁，肝失疏泄则易向上冲犯，加之患者有纳呆便溏的表现，笔者为稳妥起见，先拟肝郁脾虚化火为治，用丹栀逍遥丸以投石问路。
初诊后，笔者对于投石之笔惴惴不安，于是广泛寻求该证之治法，幸在《张氏医通·潮热》条下见载有“若胃气消乏，精神憔悴，饮食减少，日渐尪羸，病虽暂去，而五心常有余热，此属虚证，宜逍遥散、小柴胡等加减”之语，始觉稍有宽慰，所幸初诊之方虚实既明，丹栀逍遥丸虽不甚切合病机，但虽不中，亦不远矣。及笔者阅及《伤寒论》104条时，见其言：“伤寒十三日，不解，胸胁满而呕，mifang.fuwenhao.com日哺所发潮热，已而微利，此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。”始才恍然开悟，本证实为少阳枢机不利，阳明燥实微结。表面上看双颊日晡红热虽与日晡潮热表现不同，然其病机则相同，属于异病同治的范畴。
初诊时，笔者过于墨守，未得进一步窥其病机而只得开出平和之方，实医生之大忌也。由此可见，在中医治疗当中，必须了解证候背后的病机、经方所适合的病机，对应才能准确无误。因此，方、证、病机对应，才能够更理性地运用经方，更全面地拓展经方的运用范畴。至于小柴胡汤加大黄、厚朴者实为引阳明之热下行。二诊之方，病机与方药相当，始收桴鼓相应之效，其效之信，诚如古人所言，如风来吹云，明乎若见苍天，豁然而畅。