活用大半夏汤举隅

大半夏汤出自《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治第十七篇》，原文：“胃反呕吐者，大半夏汤主之。”尤在泾渭：“胃反呕吐者，胃虚不消谷，朝食而暮吐也。”方由半夏、人参、白蜜组成。又胃脉本下行，胃虚则反逆也，故以半夏降逆，人参、白蜜益虚安中。主治胃反呕吐，朝食暮吐，或暮食朝吐；方中半夏降逆止呕，人参补虚益胃，白蜜甘润缓中。三药合用，共奏补中降逆之功。现将笔者临证活用大半夏汤治疗脾胃病偶有启悟，进行梳理，粗浅总结，采撷其案，供同道赏析，以资启迪。
案一：非萎缩性胃炎
刘某，男，40岁。患者胃脘痞闷，隐痛不舒，呕吐痰涎，时发时止，已4年余。屡服中西药治疗，收效甚少。西医诊断为：非萎缩性胃炎伴糜烂；胃窦黏膜脱垂症；疣状胃炎；十二指肠球部多发息肉。施行两次电凝治疗术。约半年左右胃脘呕吐显著改善。近来因劳倦、情绪不佳诱发胃脘隐痛，呕吐有犯，某三甲医院消化科，予对症输兰索拉唑，服奥美拉唑胶囊，吗丁啉等西药1周。呕吐渐剧，胃脘不舒，求服中药诊治。刻诊：呕吐恶心，胃脘隐痛，神倦乏力，下肢怕冷，常感视力疲劳，咳吐痰涎，眼睑浮肿，肠鸣恶呕，口干不欲饮，舌质淡，苔白，脉弱迟缓。
中医诊断：胃痛、呕吐，证属脾气虚，胃阳弱，饮停胃脘。治以健脾益胃，降逆止呕。
方用：大半夏汤加九香虫。处方：姜半夏9克，人参6克，九香虫3克，白蜜30毫升。6剂后胃痛、呕吐症状基本消失。
按：《脉经》卷二：“胃虚……病苦胫寒不得卧，恶寒淅淅，目急，腹中痛，虚鸣……时寒时热，唇口干，面目浮肿。”认为胃气虚，胃阳不振，可致下肢怕冷，视力疲劳，腹中痛，面目浮肿，口干不欲饮。《内经》主张胃气为本，胃气少则痛，无胃气则死的诊脉原则。《素问·痹论篇》：“脾痹者，四肢解惰，发咳呕汁，上为大塞。” 《素问·厥论篇》：“少阴厥逆，虚满呕变，下泄清，治主病者。”《素问·举痛论》：“寒气客于胃肠，厥逆上出，故痛而呕。”本案脾胃气虚，运化失职，痰饮互结，升降失衡。治当补气升阳，降逆化饮。使脾升胃降，升降有序，脾运胃降，九香虫温中益阳，温中止痛，健脾助阳。使脾气足，胃阳振，胃痛、呕吐自止。
案二： 胃体息肉电凝术后
王某，女，45岁。患者胃痛，恶心、呕吐，消化不良已6年余。西医诊断为：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂II级；胃体息肉（I型）。施行电凝治疗。当时胃脘疼痛，呕吐基于好转。3月后复因嗜酒、饮食不节，胃痛、呕吐再犯。虽经服用西药胃铋镁，莫沙必利片，奥美拉唑及中药柴胡疏肝散、半夏泻心汤，收效均不显。遂来余处求治。刻诊：呕逆痰涎，泛吐清水，胃痛不舒，不思饮食，手足不温，呃声低而无力，纳呆，神倦，肠鸣怕冷，脘腹痞闷，食后为甚，少气懒言。舌淡，苔白，脉迟弱无力。
中医诊断：呕吐，证属脾胃气虚，饮浊上逆。治以通补胃气，和胃降逆。
方用：大半夏汤合茯苓饮。处方：姜半夏6克，人参9克，云茯苓9克，白术9克，枳实6克，橘皮6克，生姜3片。6剂后，胃痛、呕吐症状基本消失。
按：《诸病源候论·五脏六腑病诸候·脾病候》：“……脾气盛，为形有余，则病胀满，溲不利，身重苦饥，足痿不收……是脾气之实也，则宜泄之；脾气不足，mifang.fuwenhao.com则四肢不用，后泄，食不化，呕逆，腹胀肠鸣，是脾气之虚也。”本案呕恶嗳气，胃虚浊逆，受叶天士通补胃阳之法启示，采用大半夏汤合《外台》茯苓饮。补脾益气，通补胃阳，逐饮消痞。《外台》茯苓饮治：“心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满不能食，消痰气，令能食。”故用大半夏汤合茯苓饮治胃虚痰饮聚积的胃病、呕吐之证，可收良效。
案三： 胆汁反流性胃炎
高某，女，39岁。患者胃脘隐痛伴呕吐3年余。西医诊断为：胆汁反流性胃炎。虽经中西医治疗，疗效甚少，详询曾服四磨汤，小柴胡汤，四逆散及西药埃索拉唑，疗效欠佳，遂来余处求治。刻诊：脘痞胀满，不思饮食，呕吐清水，纳谷不香，四肢冰冷，口中黏腻，头身沉重，下肢时有浮肿，舌淡，苔白腻，脉沉迟。
中医诊断：呕吐、胃痛，证属脾胃气虚，湿阻中焦，胃阳虚弱。
方用大半夏汤合干姜人参半夏丸。处方：姜半夏9克，人参6克，干姜12克，姜汁10毫升，服用7剂，胃痛、呕吐症状基本消失。
按：张景岳：“呕吐一证，最当详辨虚实。”本案脾胃气虚，湿阻中焦，湿为阴邪，易伤阳气，脾气虚弱，胃阳不振，升降失常而发生呕吐、胃痛。《症因脉治·呕吐》：“久病而吐者，胃气虚不纳谷也。”《温病条辨·中焦篇》：“胃阳不伤不吐。”本案脾气不足，中阳不振，浊阴上逆，气逆而吐，方中半夏降逆止呕，消痞化饮；人参健脾养胃生津；干姜温中祛寒；姜汁和胃止呕。干姜人参半夏丸出自《金匮要略·卷下》，由干姜、人参、半夏、姜汁组成。原治妇人呕吐不止。临证灵活施治脾虚胃弱引起的恶心欲吐、呕吐不止，或呕吐清水痰涎，心下痞痛，纳呆，倦怠，嗜卧，四肢冰冷，有著效。大半夏汤与本方合用，益虚温胃，健脾化饮，调节平衡，升降有序，脾胃调和。（辛文华）