清胃护肾 白虎汤和增液汤

叶天士在《温热论》里提出了一个著名的观点“务在先安未受邪之地”，本意是，在用甘寒之品清阳明气分热邪时，应该适当加入咸寒之品固护肾液，因为热邪“不燥胃津，必耗肾液”。所以在清阳明气分热邪护胃津的同时，要注意在甘寒清气的药方中适当加入滋补肾阴的咸寒之品，即“清胃护肾”。这就是“务在先安未受邪之地”的含义，其中包含着未病先防、既病防变的预防学思想。
用这种“清胃护肾”的观点来分析一下白虎汤和增液汤，会发现这两个方剂都含有这种预防的道理。
白虎汤的组方含有“清胃护肾”的道理
白虎汤出自张仲景《伤寒论》，由生石膏、知母、粳米、甘草组成，《方剂学》课本解释方义为：清热生津。石膏辛寒清阳明气分热邪，知母的作用一是助石膏清肺胃之热，二是滋阴润燥。这样解释方义没有回答：石膏为什么要和知母相配伍？
石膏清阳明气分热邪没有问题，但配伍知母是有深意的。知母归肺、胃、肾经，“下则润肾燥而滋阴，上则清肺金而泻火”，在清热邪的同时能滋补肾阴。就是说石膏配伍知母一方面具有增强清阳明经热邪的效果，另一方面也含有“固护肾阴”的道理。由于阳明气分证热势较盛的时候容易耗损先天之本肾阴，石膏配伍知母本身含有既病防变的思想。清代医家叶天士“热邪不燥胃津必耗肾液”的学术观点显然与白虎汤中石膏配伍知母的“清胃救肾”思路具有传承性。
如果没有知母，哪味中药可代替呢？能代替知母的中药必须具备两个特点：一是能清热，二是能护肾阴。显然咸寒之品的玄参具有此特点，可以替代知母。
增液汤是“甘寒之中加入咸寒”的典型方剂
增液汤出自《温病条辨》，由生地、麦冬、玄参组成，《方剂学》课本上解释为：滋阴清热，润燥通便。
但这种解释没有体现该方原有的温病学特点：生地、麦冬属于甘寒之品，清热兼有滋养胃津的功效；玄参属于咸寒之品，清热的同时能固护肾阴，具有清热护肾的作用。该方在温病学里就是按照“若其人肾水素亏，虽未及下焦，先自彷徨矣，必甘寒之中加入咸寒，务在先安未受邪之地”的思路创制的，蕴含有“清胃护肾”的既病防变思想。
另外，叶天士说“热邪不燥胃津，必耗肾液”，把津和液分得很清楚，认为养胃津和滋肾液在用药上是有区别的：养胃津要用甘寒之品，如生地、麦冬、沙参、天冬等；滋肾液要用咸寒之品如玄参、海参等。增液汤中生地、麦冬属于甘寒之品，补的是胃津，玄参属于咸寒之品，补的是肾液，三味药组到一起的功效以补胃津为主，兼顾肾液。把该方叫作增液汤，给人感觉该方以补益肾液为主。按照胃津、肾液的区别，增液汤叫作“增津汤”更为符合温病学的理论特点。
以上通过运用“务在先安未受邪之地”的温病学预防观点分析白虎汤与增液汤，更能体会这两个方剂组方的精髓所在。（李耀辉）