选奇汤医案一则

2019年5月诊男性患者，26岁。患者因无明显诱因出现右侧眉骨疼痛3天，疼痛波及右侧目睛及右侧偏头部，口服止痛药，未能完全止痛。经眼科检查后诊断为“眶上神经痛”，嘱服营养神经药物。查其眼部无充血无红肿，眉棱骨有触痛，不红不肿，余无明显异常，舌淡红苔薄白，脉缓有力。
处方：选奇汤由羌活9g，防风9，黄芩9g，生甘草9g。3服，日2次饭后冲服。2剂而愈。
按：“选奇汤”出自李东垣《兰室秘藏·卷上·眼耳鼻病》。“治眉骨痛不可忍”，原方“炙甘草夏月生用，羌活，防风以上各三钱，酒黄芩一钱，冬月不用此一味，如能食，热痛倍加之……每服五钱，水二盏，煎至一盏，去渣，食后服之。”
本案病发于5月间，因自然温度已经很高，故不去黄芩，并用生甘草；因笔者初用此方，并没有想太多，四味药均用了9g。至于饭前饭后服药，也是很有学问的。“病在心上者，先食而后药；病在心下者，先药而后食；病在四肢者，宜饥食而在旦；病在骨髓者，宜饱食而在夜。”这是记录在李东垣弟子王好古所著的《汤液本草》中的一段话，这段话引用于东垣先生《用药心法》，也就是说，这是李东垣的规矩，也是李东垣传承着古人服药的规矩。这一“规矩”常被我们忽略，也就有了现在常和患者说的早饭前晚饭后服药，不太讲究病位的上下。
从本方的主治来看，可以将它当作一首专病专方来用，可以不分季节；从药物组成来看，本方治疗风热之邪上犯头目，清阳被遏的一系列头面部疾病。该方药味精简，主治明确，效如桴鼓，不该被众医家所遗忘。
“医不执方。合宜而用者，其斯之谓欤。”清代医家张璐在《张氏医通》中对“选奇汤”治眉棱骨痛作了详解：“此证多属阳明风热，有虚实二途。虚而痛者，见光明即发，选奇汤加归、芍；实则眼不可开，昼静夜剧，选奇汤加葱、豉；风胜，加葛根；火胜，加石膏。按戴复庵《证治准绳》云：“二证皆属于肝火，虚则地黄丸，实则导痰汤。大抵此证清火散风不应，即当滋阴，若泛用风药，则火热上升，其痛愈甚矣。痛久成头风，发则眉棱骨痛者，选奇汤加川芎、白芷、荆芥、柴胡。”给后学者以参考。（鲍丽娜）