胸痹不可盲目用瓜蒌薤白半夏汤

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》言：“胸痹，不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。”该条文为后世治疗胸痹起到了极大的指导作用，不少医者遇到心脏病胸痛者，也会顺手开出此方。首先看瓜蒌薤白半夏汤的组成：瓜蒌一枚，薤白三两，半夏半斤，白酒一斗。笔者常用量为：瓜蒌20~30g，薤白12g，半夏10g，白酒2~5ml。
现代医学中的冠心病、心绞痛、肺心病、风湿性心脏病、心律失常等所导致的胸痛皆属于胸痹的范畴，其主证是胸痛，并伴有胸闷、心悸气短或胸痛连及后背。因心脏的鼓动及运输血液的运行是依靠心中阳气的推动，如果痰湿内阻致阳气被遏，不能执行其推动功能，会使血脉瘀阻而胸痛，心悸不安。因此，无论何种心脏病，只要证见胸痛，且属于痰湿内阻、胸阳不振者，均可应用该方。如辨证不清，属其他证型而误用之，则会效得其反。
医案举例
案一
赵某，女，49岁，2012年4月25日就诊。患者冠心病4年，近因家庭纷争生气而致气短、胸闷、时有左上胸痛，并伴有心烦、心悸不安、少寐、手足心热，月经已停1年半。舌尖红，苔薄白，脉沉数。患者诉前些天在某医院看中医，服完7剂药后，病情不但没有改变，近日反而口干舌燥。前医处方为瓜蒌薤白半夏汤加味。
病机：心阴亏虚，血络阻滞。
治则：养心阴活血络，安神宁志。
处方：柏子仁12g，生地30g，太子参15g，丹参30g，酸枣仁20g，茯苓15g，五味子20g，麦冬12g，当归12g，龙骨30g，炒山药20g，莲子20g，川芎12g。7剂，水煎服。
5月3日二诊：药后各症明显减轻，从昨天开始至今再未有胸痛。前方继服14剂。服完汤药后，可继续服用天王补心丹2个月，以巩固疗效。
案二
吴某某，女，46岁，2016年4月19日就诊。患者上胸痛1年，近来上午重下午轻，以左上胸重，每次约痛半个小时左右，如活动后痛会加重，伴有心跳加快、气短、饮食正常、二便正常，月经先期，常常提前10天左右，月经量多，舌质正常，苔薄白，脉沉细无力。曾诊断为冠心病、贫血。
病机：心气血双虚，血络瘀阻。
治则：益心气，养心血，活络止痛。
处方：黄芪25g，太子参15g，炒枳壳12g，当归12g，川芎12g，炒白术20g，茯苓12g，玫瑰花12g，炒枣仁20g，丹参30g，红花12g，桂圆肉15g，香附12g，炙甘草10g。7剂，水煎服。
4月27日二诊：服药后，胸痛次数减少，他症依然。前方加熟地30g、炒白芍15g。7剂，水煎服。
5月3日三诊：药后胸痛及气短，心跳快皆明显减轻。上方继服14剂。
5月21日四诊：胸痛、气短完全消失，以人参归脾丸5盒善后。
临证感悟
瓜蒌薤白半夏汤具有通阳散结止痛、化痰浊的作用，所以适用于痰浊蕴结型胸痹，如以之治疗气阴两虚型、心肾阴虚型等胸痹，不但不能收敛，甚或起到反作用。所以必须在辨证清楚的情况下，合理应用该方，不可见到胸痹者即用瓜蒌薤白半夏汤。
案一是误用瓜蒌薤白半夏汤的实例说明。由于误用，造成了瓜蒌化痰湿伤阴，薤白辛苦温化湿浊亦伤阴耗血，半夏更是辛温燥湿伤阴，而患者为心阴虚之体，因此不但胸痹、心悸不能解决，还进一步造成津阴耗伤，致口干舌燥。笔者应用天王补心丹加减为其治疗，心阴得补、血络得通，遂诸症转好。由此可见，对胸痹的治疗，辨证是关键前提。
案二是应用补心血、补心气、活血络之方药，同样治好胸痛，亦说明了中医辨证的重要性。该方无论何种类型的心脏病及胸痛者，只要是胸阳不振、有瘀阻血络、舌苔白腻者，皆可用。
白酒一药，现代医者多不用，笔者认为瓜蒌薤白半夏汤中如不用会降低疗效。笔者临证应用白酒的剂量一般为2~5ml，嘱患者待药快煎好时倒入药液中，不能饮酒者可少用或不用。另外，可适当在方中加入化湿不伤阴的炒山药，以及活络止痛的丹参、玫瑰花，可增其疗效。