治疗顽固性寒热不调 方用三仁汤加减

　　湖北中医药大学戴天木教授多年来致力于中医经典《金匮要略》的研究，善于经方与时方并用。笔者现撷取其治疗顽固性寒热不调验案1则，与同仁共享。

　　周某，男，73岁，2013年9月20日初诊。

　　主诉：阵发寒战发热6年余。患者6年来阵发性寒战发热交替反复发作，常伴随汗出并恶风，平素易感冒，纳稍差，寐差，头闷重，乏力，晨起口苦。此前曾服过中药方剂小柴胡汤、玉屏风散、桂枝汤等数十剂加味，均无济于事，且呈逐渐加重之势。

　　刻诊：当时无寒战发热出现，形体稍胖，舌质红，舌苔黄腻，多裂纹，并且裂纹较深，脉数。

　　辨证：湿热壅阻，气机不利。

　　治法：清热化湿，宣畅气机。方用三仁汤加减。

　　处方：薏仁50克，白蔻仁9克，厚朴15克，法半夏18克，杏仁10克，竹叶10克，通草20克，滑石20克，茵陈20克，藿香20克，佩兰20克，黄芩20克，远志20克，苍术20克，石菖蒲10克。每天1剂，水煎服，分二服。

　　患者服7剂后，上症大减，续服20剂，诸症痊愈。

　　按：引起寒热不调的病因病机有很多种，比如：营卫不调，或者邪阻少阳、枢机不利，或者湿热壅阻等。若医者不详细辨证，而投以方药，何效之有？

　　本例患者寒热不调6年余，证属本虚标实，阴虚为本，湿热为标，在治疗过程中总体上要把握先祛邪，后扶正这一原则，即先祛湿热，后再养阴。

　　前医用桂枝汤来调和营卫，但方中桂枝、生姜辛温助热；白芍酸敛阴柔，不利于邪气的祛除；甘草、大枣味甘壅滞，与湿热这一病机不符。而小柴胡汤虽能祛邪，但治邪在半表半里，与此案例中湿热壅阻于内不符，故显效不大。

　　戴天木经过脉症合参，认为本病为湿热壅阻，气机不利，治以清热化湿，宣通气机，方用三仁汤加减。其中杏仁通宣上焦肺气，使气化则湿化；白蔻仁行气化湿，宣畅中焦；薏仁渗湿健脾，疏导下焦；三药合用，三焦并调。

　　半夏、厚朴辛开苦降，行气化湿，助蔻仁以畅中和胃；滑石、通草、竹叶清利下焦，合薏仁以引湿下行；藿香、佩兰芳香化湿；黄芩清热燥湿；远志、石菖蒲除化湿之功外，兼宁神益智；苍术燥湿健脾。此外，方中佐一味茵陈画龙点睛。

　　《金匮要略·黄疸病》云：“谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄为谷疸，茵陈蒿汤主之。”

　　此方原用治疗湿热并重的谷疸，而戴天木深得该句之精髓，即湿热郁蒸，营卫之源壅塞不利也可导致寒热不调，从而进行异病同治。诸药合用，切中病机，使湿去热除，故收立竿见影之功。