虚不受补 是临证中常被提及的一种现象

•虚不受补是临证中常被提及的一种现象，意指病变过程中表现有虚候，却对纠偏所用的补益之品不能耐受，致使出现诸多不适。
•所谓“虚不受补”其实是一个伪命题。有虚宜补，理所应当；虚不受补，根缘于医，或辨证不准，或补不得法。
虚不受补，是临证中常被提及的一种现象，意指病变过程中表现有虚候，却对纠偏所用的补益之品不能耐受，致使出现诸多不适，如食欲不振、脘腹胀满、咽喉疼痛、口干舌燥、口舌糜烂、头晕目眩等。虚而不受补，此有悖于常，必事出有因。兹对此作一粗略分析。
“虚则补之”之理
虚与实相对，是中医学用以反映邪正盛衰的基本概念，也是表述病证性质的重要纲领，如《素问·调经论》云：“百病之生，皆有虚实。”
关于虚实的界定，《素问·通评虚实论》言：“邪气盛则实，精气夺则虚。”其中的“精气”，在传统文化中义项纷繁，所指不一，此处则与邪气相对而言，是正气的代称；夺的繁体为“奪”，意为失去、丧失。关于虚实的实质，一如《景岳全书》言：“虚实者，有余不足也。”
正气的内涵非常丰富，其范畴包括人体的功能活动、对外界环境的适应能力、抵抗外邪能力及康复能力，泛指人体的抗病能力，是邪气侵犯发病与否的内在根据。即如《素问·刺法论》言：“正气存内，邪不可干。”
正气的内在基础包括物质与非物质两种成分，如营、卫、气、血、精、神、津、液以及脏腑、经络的功能活动等，一般概括为气、血、阴、阳四个方面，因而对虚证的辨证以气血阴阳为纲，同时以五脏虚候为目。
关于虚证的治疗，《素问·三部九候论》确立了“虚则补之”的治疗原则，谓：“必先度其形之肥瘦以调其气之虚实，实则泻之，虚则补之。”此外，《素问·至真要大论》有“损者益之”“劳者温之”，《素问·阴阳应象大论》有“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”等类似表述。
“虚不受补”之因
《景岳全书》在论述“虚损危候”时，指出了或面临的“赖补以复”却又“补而不受”的窘境，谓：“凡虚损既成，不补将何以复？而有不能服人参、熟地及诸补之药者，此为虚不受补，何以望生？”
虚不受补，各有其因，概括起来却不外乎两个方面：或为“虚”之辨不周，或为“补”之用不当。
“虚”之辨不周
疾病的发生是正邪相争、正不胜邪的结果，即如《素问·评热病论》云：“邪之所凑，其气必虚。”由此可知，疾病一旦发生，就说明存在着正虚邪实、本虚标实的状态。
从理论层面讲，人体是一个阴阳结合体，虚与实属于疾病的一体两面，二者互为背景，互为依存，因而没有绝对的虚证和绝对的实证，虚证与实证也不可能单独存在。临证中的虚、实是完全相反的两类表现，其结论判断则是所占比重相比较的结果。也就是说，虚与实只是疾病的“偏性”而已，是根据两者的主次、轻重、多少而作出的区分。
一般而言，当判定一个病证属于虚证时，也总是伴有一些或显或隐、或多或少的实证表现。若对此视而不见或轻易忽略，则很易导致“虚不受补”的后果。
认定一个虚证后，还应进一步做到：一要弄清虚之“成分”，即在气、在血，还是在阴、在阳；二要明确虚之部位，即在何脏何腑；三要辨析虚之由来，即是由久病消耗而生，还是由实证伤损而致。
尤需指出，辨证时以病时状态为主要依据，但也应顾及其平时状态，即体质类型。这是一种由先、后天多种因素，如禀赋、年龄、性别、饮食习惯、性情喜恶、生活环境、成长经历等所形成的，个体在形态结构和功能活动方面所固有的、相对稳定的特性，往往决定着发病的易感性及为病的倾向性。对此考虑不周，也易致“虚不受补”。
“补”之用不当
误判虚证而用补，为方证不相符、药病不相宜，纯系误治，自然不属于“虚不受补”之列。如《医学正宗》告诫曰：“至虚有盛候，反泻含冤；大实有羸状，误补益疾。辨之不可不精，治之不可不审。”
虚而补之，亦应力求精当，避免乱补、妄补、壅补、腻补、呆补。《医学心悟》对此有言：“有当补不补误人者，有不当补而补误人者，亦有当补而不分气血，不辨寒热，不识开合，不知缓急，不分五脏，不明根本，不深求调摄之方以误人者。”
具体而言，一要区分气、血、阴、阳之虚而施补。尽管气虚与阳虚、血虚与阴虚、气虚与血虚等之间关联密切，但在用药上还是有明显区别。二要结合脏腑特性而施补。如脾燥而恶湿、胃喜润恶燥，“脾宜升则健，胃宜降则和”“胃喜为补”（《临证指南医案》）；“肺为娇脏，寒热皆所不宜”（《医学源流论》），“其性恶寒、恶热、恶燥、恶湿，最畏火、风”（《临证指南医案》）；“肝为刚脏，职司疏泄，用药不宜刚而宜柔，不宜伐而宜和”（《类证治裁》），“肝为刚脏，非柔润不能调和”（《临证指南医案》），等等。唯有顺性而为、投其所好，方易收效。三要突出顾护后天之本。张仲景有“四季脾旺不受邪”之言，《慎斋遗书》则说得更为具体：“诸病不愈，必寻到脾胃之中，方无一失。何以言之？脾胃一伤，四脏皆无生气，故疾病日多矣。万物从土而生，亦从土而归。‘补肾不若补脾’，此之谓也。”《读医随笔》引孙思邈语云：“凡人服人参、白术、黄芪、地黄而中满者，皆中有邪气也。盖服此药之人，总因虚弱。虚弱之人，中气不运，肠胃必积有湿热痰水，格拒正气，使不流通。补药性缓守中，入腹适与邪气相值，不能辟易邪气，以与正气相接也，故反助邪为患矣。”久病多虚，且常诸虚并见，此时因而多从补脾入手。四要补之有度。如对年老体弱的慢性病患者，多宜平补、缓补，选用药性平和、补而不滞、滋而不腻之品，不可骤补、峻补，急于求成。用补时不知上述之要，补之过急、过多、过乱，即可致补而不见功甚或不受补。
至于具体原因，历代认识并不一致，如《医医病书》列举曰：“虚不受补之症有三：一者湿热盘踞中焦；二者肝木横穿土位；三者前医误用呆腻，闭塞胃气而然。”其他尚有肝郁体质者、阴虚体质者、痰湿体质者、瘀血体质者等容易不受补的观点。
“虚不受补”之策
针对“虚不受补”现象，历代医家进行了许多探索，提出许多可资借鉴的方案。
孙思邈在《备急千金要方》中引张仲景语曰：“欲疗诸病，当先以汤荡涤五脏六腑，开通诸脉，治道阴阳，破散邪气，润泽枯朽，悦人皮肤，益人气血。水能净万物，故用汤也。”指出治病应先祛邪，邪去则正易复。孙思邈还提出了可避免“虚不受补”的具体方法，如《读医随笔》中引其语曰：“凡欲服五石诸大汤丸补益者，先服利汤，以荡涤肠胃痰涎蓄水也”“凡服补益者，必先重服利汤，以攘辟其邪，以开补药资养之路也；或间攻于补，必须攻力胜于补力，此非坏补药之性也。”
张从正对疾病的正邪关系及治疗的攻补关系有着深刻而独到的认识，尤其强调“祛邪以安正”的观点，如《儒门事亲》曰：“有邪积之人而议补者，皆鲧湮洪水之徒也。先论攻其邪，邪去而元气自复也”“余虽用补，未尝不以攻药居其先。何也？盖邪未去而不可言补，补之则适足资寇。岂有虚者不可补、实者不可泄之理哉？不虚者强补，不实者强攻，此自是庸工不识虚实之罪也。”依此之言，自然不会出现“虚不受补”者。
《医医病书》也明确提出了“欲补虚先除实”的观点，谓：“虚损有应补者，先查有无实证，碍手与否。如有实证碍手，必当先除其实。不然，虚未能补，而实证滋长矣……如浇灌嘉禾，必先薅除稂莠；抚恤灾民，必先屏除盗贼。”《本草新编》对“愈补愈虚”者，认为“补中有消，补中有制，才非徒补”，指出：“或疑虚用补剂，是虚病宜于补也。然往往有愈补愈虚者，岂补剂之未可全恃乎。吁！虚不用补，何以起弱哉？愈补愈虚者，乃虚不受补，非虚不可补也。故补之法亦宜变，补中而少增消导之品，补内而用制伏之法，不必全补而补之，不必纯补而补之，更佳也。”《血证论》则论述了血证用补法的宜忌：“如邪气不去而补之，是关门逐贼；瘀血未除而补之，是助贼为殃。”
《医医病书》针对导致“虚不受补”的三种原因，提出了相应的治疗措施：“湿热者，宣其湿而即受补；肝木横者，宣肝络，使不克土即受补；误伤胃气者，先和胃气。和胃有阴阳之别、寒热之分：胃阳受伤，和以桔、半之类；胃阴受伤，和以鲜果汁、甘凉之类。”《慎斋遗书》则认为：“治病不愈，寻到脾胃而愈者甚多。凡见咳嗽、自汗、发热，肺虚生痰，不必理痰清热，土旺而痰消热退，四君子加桂、姜、陈皮、北五味，后调以参苓白术散。”《温热论》在论治湿热病时体会曰：“面色苍者，须要顾其津液，清凉到十分之六七，往往热减身寒者，不可就云虚寒，而投补剂，恐炉烟虽熄，灰中有火也，须细察精详，方少少与之，慎不可直率而往也。”
此外，为了防止因补致壅，有许多补益名方都作了“补中有通”的设计，如肾气丸、异功散、香砂六君子汤、参苓白术散、补中益气汤、一贯煎、归脾汤等。
综上所述不难发现，所谓“虚不受补”，其实是一个伪命题。有虚宜补，理所应当；虚不受补，根缘于医，或辨证不准，或补不得法。凡言此者，无非是找一托词，正如《医医病书》云：“俗传虚不受补，便束手无策，以为可告无愧。盖曰非我之不会补，彼不受也。”（朱光 河南中医药大学）