论“火郁”辨治

火郁总括
火郁非实又非虚，体热散发出问题。
舌不真红肤不热，皮似火燎痒疮起。
炎上咽喉甲七窍，反复出现久不愈。
气遏外周开鬼门，枢纽因除自奋蹄。
注：火郁之火，阳气也，机体代谢产生之热能也。阳气，随脾胃气机升降，向外发散。若中焦脾胃气机升降失常，则可导致火郁之病。火郁既非实火也非虚火，故舌不红、肤不热（自觉皮肤灼热但扪之不热）。火郁在表，则皮似火燎、瘙痒或疮疡；火郁在上，则或为咽炎、唇炎、舌炎、口腔炎，或为鼻炎、耳炎、结膜炎，或为甲状腺炎、淋巴结炎等。火郁的特点常是长期不愈，反复发作。因火郁为中焦枢纽失常，阳气郁遏外周所致。故治疗遵循《素问·六元正纪大论》之“火郁发之”，以发散解郁、恢复中焦气机为原则。
火郁病因
火郁的病因分为两类：第一类为阳气遏型火郁证，由脾胃壅滞，阳气被遏（阳气相对不足），郁于体表或上焦；第二类为阳气虚型火郁证，由脾胃虚弱，阳气无力散发（阳气绝对不足），郁于体表或上焦。
辨证要点
火郁之辨证要点：1.烫（自觉）而不热（他觉）；2.炎而（舌色）不红；3.百治不效；4.反复长期。
简而言之，即“三个百”：扪之烙手百无一见；百治不效；百日不愈。
注：“烫（自觉）而不热（他觉）”即自觉灼热，但扪之多不热。“炎而（舌色）不红”即内有火郁，但舌质不红。“百治不效”即按实火治不效，按虚火治也不效，百治不效，是重要的辨治要点。“反复长期”即长期不愈，反复发作，这也是火郁的辨治重点之一。
火郁治疗
辨治心法
升阳散火为通治，气虚补中益胃齐。
识得治火个中味，别赏一番新天地。
注：“升阳散火”即升阳散火汤，此方为火郁通治之方。“气虚补中益胃齐”，补中，即补中益气汤；益胃，即升阳益胃汤。升阳散火汤、升阳益胃汤、补中益气汤，此三方为李东垣治疗火郁之效方，简称“东垣三方”。
东垣三方
升阳散火汤 升阳散火汤是治疗慢性咽炎和感觉神经障碍的效方，为阳气遏型火郁证的代表方。过食寒凉或木郁土壅，胃阳被遏，阳气不能发散，或向外郁于体表，或向上郁于咽喉。用东垣升阳散火汤，一是治疗糖尿病以四肢、胸背发热为表现的末梢感觉神经障碍，二是治疗火郁所致的慢性咽炎（似咳非咳，似痰非痰，咯声不断），诸法不效者，疗效显著。
补中益气汤 补中益气汤为阳气虚型火郁证的代表方。
升阳益胃汤 升阳益胃汤介于两者之间，虚实夹杂，属阳气虚而湿热郁遏型火郁证。
“东垣三方”鉴别要点 升阳散火汤、升阳益胃汤、补中益气汤，三方均治火郁，只是脾虚之程度不同而已。升阳散火汤，脾胃气虚程度较轻，胃阳被寒凉抑遏，而成火郁，以四肢发烫（自觉发烫，扪之未必烫）为辨证要点；升阳益胃汤，脾虚程度较前方为重，脾湿胃热，以四肢发烫、苔黄厚腻为辨证要点；补中益气汤，中气下陷，以小腹坠胀、周身发热为辨证要点。如何辨识脾虚程度，临床上除一般性的脾虚症状外，常以舌体为界定依据。舌胖即是轻度脾虚；舌胖大伴明显齿痕即是中度脾虚；舌胖大齿痕加小腹下坠，即是中气下陷。
验案赏析
糖尿病周围神经病变：患者，女，55岁。双下肢烧灼感八年，伴大腿根部刺痛，静坐时明显，惧怕穿衣，夜间不能覆被，坐立难安，常以冰袋敷于下肢。舌淡苔白，脉沉细略弦数。诊断：火郁证。证属阳气郁遏。火郁发之，予升阳散火汤：柴胡9克，升麻6克，防风9克，羌活15克，独活30克，葛根30克，生甘草9克，炙甘草9克，白芍30克，党参15克。一月后双下肢灼热减轻50%，刺痛减轻60%。继服调理愈。
慢性咽炎：患者，女，45岁。慢性咽炎病史五年，刻下：咽干、咽痒、咽灼痛、异物感，欲咳不出，干咳频频，劳累或闻异味后加重，影响工作和睡眠，伴鼻塞，口干口苦，舌暗红，苔薄黄，脉弦细。诊断：火郁证，火郁发之，予升阳散火汤加减：葛根30克，升麻6克，柴胡9克，羌活12克，独活15克，防风9克，西洋参6克，白芍14克，生甘草6克，炙甘草6克，桔梗15克。服 14剂后，咽部症状明显减轻，夜间安睡。
火郁：患者，女，61岁。症见咽干、咽部异物感，伴耳鸣，口苦，急躁易怒，自觉眼耳鼻出火，上半身窜痛，日脱肛2~3次。舌红苔黄厚腻底滞，脉细弦沉弱。处方：葛根30克，升麻9克，柴胡9克，羌活9克，独活15克，防风9克，淫羊藿15克，枸杞子15克，党参15克，黄芪30克，鸡血藤15克，生姜15克。28剂后咽喉异物感及眼耳鼻出火减60%，急躁易怒、口苦及上半身窜痛症减80%，调方继服。
血管炎：患者，女，46岁。四肢、腹部发热感九月，关节受凉即疼痛难忍，夜不能寐，夜重昼减。西医诊断：血管炎，予激素及免疫抑制剂治疗效果差。刻诊：气短乏力，纳差，苔厚腻，脉略滑偏弱。诊断：火郁证。证属气虚湿遏，治以益气化湿散火。处方：党参9克，炒白术15克，生甘草15克，茯苓15克，清半夏15克，白芍15克，黄连6克，泽泻15克，羌活15克，独活15克，生黄芪20克，柴胡9克，防风9克，生姜3片，大枣3枚。服6剂后，热除疼止，激素撤掉。 （沈仕伟 刘文科 于晓彤 周毅德整理）