痹证鉴别 中医痹证学

　　诊断与分型

　　对痹证诊断，李、张二位教授认为痹证的寒、热、风、湿等具有病因、病理、症状属性等多方面重要意义，其中寒、热的代表性以及特征性更为明显，并可致痰、瘀，可致虚损。对痹证的辨证应从病因入手，辨别标本，着重以寒、热分证论治。常是以风、寒、湿、热的偏胜、兼夹、错杂、转化为分证依据，分为风湿热型、风寒湿型、寒热错杂型等。

　　治疗

　　李济生认为痹证难在短时间内完全治愈，故治疗时应以某方为主，大法基本不变，辅药随证加减，以体现变中不变、不变中有变的规律，守法守方相当重要，切不可主方、大法变动不休。他针对痹证的每一证型，均确定了大法、主方。治疗上除针对性的治法外，多兼以祛瘀、化痰、通络、扶正法为主。此外，根据痹症的临床特点，他在国内还提出了治疗早、中期类风湿的“寒热三期新疗法”，即：主要针对类风湿早期、活动期的寒性疗法（清热解毒、活血通络）；针对类风湿早期、缓解期的热性疗法（补益肝肾、温阳益气）；对于类风湿中期病情复杂、病势迁延的患者，采用寒热并治疗法（脏腑、气血、寒热并治）。

　　李济仁对于痹症的治疗除内治法外喜配合外治法，常用的有巴豆饭敷法、止痛擦剂、熏洗法等，此外还用一些按摩、针灸等法。痹病多位于四肢关节筋脉，外治药物可直接对病灶发挥舒筋活血止痛的作用，且此类药辛温香窜，可加强局部气血活动，又有助于内服药物作用的发挥。张舜华常用的外治药物有透骨草、川芎、肉桂、附子、川乌、草乌、寻骨风、老鹳草、当归等。

　　寒痹

　　其主症为关节肌肤触之不温，疼痛部位较深，喜按打叩击，关节活动障碍，特点是畏寒，关节疼痛得热则舒，伴纳少便溏，舌淡苔薄，脉沉弦缓。偏风者，则恶风，遇风刺痛，疼痛走窜不仅限于骨节间，还在关节周围肌肤，舌淡苔薄白而干，脉缓；偏湿者，则见骨节皮肤酸胀疼痛，疼痛部位以肌肉为主，舌淡苔薄白而腻；单纯寒型者，则无偏风、偏湿症状，而出现一派纯寒之象。其总的病机为寒凝络脉，络脉瘀阻，不通则痛。

　　治疗以桂枝附子汤为主。偏寒者加巴戟天、补骨脂、仙灵脾、片姜黄等；偏风者用桂枝附子汤合蠲痹汤加减，其中必备川芎、当归、丹参；偏湿者用桂枝附子汤合防己黄芪汤加细辛、苍术、白术、山药等。

　　热痹

　　其主症为关节肌肉红肿热痛，其痛及皮、及骨，轻按重按均不可耐，运动障碍，特点是关节疼痛得冷则舒，舌质红，苔黄厚而干，脉数。偏风者，则骨节间似风走窜，病变累及多关节，恶风，汗出，舌质红，苔薄黄，脉浮数；偏湿者，多见关节肿大，按之剧痛，下肢为甚，活动障碍明显，舌质嫩红，苔薄黄厚腻，口渴饮水不多，口黏口淡；单纯热型者，则无偏风、偏湿症状，而出现一派纯热之象。治疗以自拟清络饮为主，其组成为苦参、青风藤、黄柏、萆解等，偏热者多用清络饮加地骨皮、丹皮、丹参；偏风者加羌活、独活、防风、川芎；偏湿者加防己、泽泻等。

　　顽痹

　　顽痹是对痹证屡发不愈，形成肢体关节变形，难以屈伸，步履艰难，甚则卧床不起，肌肉瘦削，身体羸弱者之称。其病机主要为病久痰瘀胶着于络脉，络脉不和，则病久难已。李济仁对顽痹的治疗常从虚、从瘀、从痰辨治，如合并痿证者则痹痿同病，从肝肾论治，取效颇佳。

　　用药经验

　　对寒痹的组方，二位教授认为附子、川乌、草乌是不可缺的，但此三味药峻猛且有毒性。附子辛温大热，有毒，走而不守，性烈力雄，有补火回阳，通经散结之功，善治一切沉寒痼冷之证，为驱散阴寒的首选药物。川乌、草乌的作用基本相同，均具有明显镇痛和局麻作用。

　　对热痹的组方，李济仁重视应用苦参一药，认为苦参有清热燥湿、祛风解毒之良效。以苦参治疗痹证，与《圣济总录》中治疗肌痹之“苦参丸”相类。同时，常配用功擅祛风除湿、舒筋活血、通络止痛的青风藤诸药。

　　李济仁在痹证治疗中，还十分重视引经药的应用，此对痹证获效起着很大作用。如上肢疼痛，常用片姜黄、桂枝；下肢疼痛，常用独活、怀牛膝、宣木瓜、五加皮；腰背疼痛可加川断、杜仲、狗脊、功劳叶；骨节疼痛可加威灵仙、补骨脂；肌肉疼痛，可加雷公藤等。

　　“择时施治”是李济仁治疗痹证的又一重要特色。他认为痹证的服药时间最好在早晨与晚上睡前各服1次，因痹证患者活动以晨起为甚，其疼痛夜间加剧。晨、晚分服中药，意在病作前及时截治，有利于药效的发挥，控制病情发展，同时宜注意环境的冷暖，防止外邪侵袭，而且还应长期进行功能锻炼，以防止关节挛缩、变形，加快功能的恢复。

　　雷公藤被公认为治痹证的有效药物，具有清热解毒，祛风除湿，消肿止痛的作用，李济仁认为雷公藤对肌肉、经脉疼痛的缓解优于骨节间的疼痛。