“针下调气”务求气至病所

李延芳对“气至病所”认识颇深，强调针灸疗效的关键在于“得气”，而“得气”的最佳状态为“气至病所”。
影响针刺得气的因素
李延芳针刺的基本原则是“针刺以气为要，治则气至病所”。针下调气是针灸的精髓，调气是针刺得气与气至病所的前提，得气是经气调动气至病所的前提，得气如何乃是针灸取效的关键。得气的概念首见于《内经》，所谓得气，是指针刺腧穴或一定的部位时，患者会产生酸、麻、胀、重等感觉。得气与否，可以通过发挥医者与患者的效应而感知。就医者而言，窦汉卿在《针经指南·标幽赋》中言：“轻滑慢而未来，沉涩紧而已至……气之至也，如鱼吞钩饵之沉浮；气未至也，如闲处幽堂之深邃。”生动描绘了针下得气与否的医者指感。就患者而言，《素问·针解》曰：“刺虚则实之者，针下热也，气实乃热也；满而泻之者，针下寒也，气虚乃寒也。”这里针下产生的寒热感觉变化，同样是一种气至的反应，它是通过患者表现出来的，其他如酸、麻、胀等，也只有依靠患者的陈述才能了解。针刺得气是取效的关键，既是机体正气充足的表现，也反映了患者预后的好坏。《灵枢·九针十二原》就指出：“气至而有效。效之信，若风之吹云，明乎若见苍天。”《标幽赋》亦云：“气速效速，气迟效迟。”“气速至而速效，气迟至而不治。”临床证明，得气迅速，疗效较好；得气缓慢，疗效较差；如无得气，一般无效。若能气至病所，则疗效更佳。
结合临床实践，李延芳将影响“得气”的因素总结如下：
1.取穴不准：在针刺过程中，取穴为首要环节，若取穴不准，针刺角度稍有偏差，则得气难，疗效亦差。
2.针刺深浅无度：在针刺过程中，正确掌握针刺的深浅度，是增强针感、提高疗效、防止意外发生的重要环节。每一腧穴针刺时都有一定的深浅度，刺之过深或过浅，均会影响得气的产生。
3.体弱病久正虚：病情久，正气虚，甚至脏腑机能衰退，以致经气不足，刺之则得气较难。
4.针刺者手法欠熟练：熟练的手法是针刺得气产生的主要因素之一。若手法不熟，不仅难以得气，往往还会给病人带来不必要的痛苦。
5.因其他病理因素致局部感觉迟钝：得气的快慢、强弱与机体的机能性及神经系统的反射关系非常密切。某些病理因素导致局部机能及神经系统反应迟钝，常影响得气效果。
针下调气是取效关键
针下调气是李延芳学术思想的精华，是针灸临床能否取效的关键；施针之时，如未得气，当调气以使得气；即已得气，当调气以祛邪和气。何以言此？未得气者，多由年老体弱，正气虚损；或久病体虚，正不抗邪，如此当留针候气、缓捻催气，待气至针下，利用手法扶正祛邪，补虚泻实，调气者也。已得气者，当分邪正，利用手法祛邪固正，使针下之气从容和缓，调气者也。凡刺之后，如何识别针下之气属邪属正，李延芳遵循《灵枢·终始》篇所说“邪气来也紧而疾，谷气来也徐而和”，当针刺入机体后，如由于病邪的侵袭，针下紧急而涩，此为邪气无疑，施针者利用提插捻转、补虚泻实诸手法，使针下之气不紧不松，不吸不顶，不急不涩，乃徐徐从容和缓如棉。即所谓“谷气来也徐而和”，此经气来复现象，如此即达到针下调气、邪去正复的目的。其原理陆渊雷早在《伤寒今释》中便提及：“利用正气以治病，为中医治疗法之大本。”
气至病所有三个前提
“气至病所”语出窦汉卿《针经指南》，是指在针刺时施以一定调气手法后使针感循经感传直达病所。关于“气至病所”历代多有阐述，如《灵枢·九针十二原》云“刺之要，气至而有效”，《标幽赋》指出“气速至而效速，气迟至而不治”。杨继洲在《针灸大成》为《标幽赋》作注说：“凡病热者，先使气至病所。”可见，前人对针感直达病所已有足够的认识。
李延芳认为，“气至病所”广义上包括两层含义：其一是指气至针下，既针刺后运用手法使针下产生涩滞、沉重感，即局部得气；其二是指针感沿着一定方向上下往来，甚至达到病变所在，实为一种较强的针感。临证在运用“循经远取”治病时，既要做到气至针下，又要实现气至病所，才能提高疗效。
临床“气至病所”的实现，有三个必要前提：其一，必须明确经络辨证，再根据“经脉所通，主治所及”的原则正确选取经穴，使病、经、穴三者吻合；其二，熟练的针法亦是“气至病所”的关键，行针时应以针尖指向病所为原则，控制好针刺深度与角度；其三，针刺过程中，医者的“治神”与患者的“守神”亦十分关键，正如《内经》所云“凡刺之法，必先本于神”。医者处于主导地位，可以通过调理自身的精神进而在针刺过程中影响患者的精神状态，通过注视患者双目，以己之神，摄制患者之神，使其放松，引导患者将注意力集中于针刺部位，使经气易于运行，利于气至病所。此外，运用押手从深浅、方向方面进行调整，通过“催气”亦可使“气至病所”。（耿惠 河北工程大学
李利军 河北省邯郸华仁中医院
贾小红 河北省邯郸明仁医院）