《兰室秘藏》血证诊疗特色

《兰室秘藏》刊行于公元1276年，共3卷，21门，内容涉及临床各科，是李东垣学术思想之集大成者。《四库全书提要》载：“其治病分二十一门，以饮食劳倦居首，他如中满腹胀，如心腹痞，如胃脘痛诸门，皆谆谆于脾胃，盖其所独重也。”《兰室秘藏·衄血吐血门》虽篇幅短小，但字字珠玑。笔者认为李东垣诊治血证颇有特色，提出血证多由脾虚不摄所致，临证用药紧扣病机。
治血证不离脾胃
血证病机多责气虚不摄或血热外迫。《素问·太阴阳明论》载：“食饮不节，起居不时者，阴受之……阴受之则入五脏……入五脏则䐜满闭塞，下为飧泄，久为肠澼。”长期过食不仅损伤脾胃，而且食物不化，郁积生热，热邪下迫大肠，亦会引发肠风下血，“大肠主津，本性燥，清肃杀之气，本位主收”，李东垣上承《黄帝内经》学术思想认为：“夫肠澼者，为水谷与血另作一泒，如桶涌出也。今时值长夏，湿热大盛，正当客气胜而主气弱也，故肠澼之病甚”。在内水谷气血不合，脾虚不摄，在外湿热伤脾，因而肠澼，李东垣提出“足阳明为中州之土，若阳衰亦殒，杀万物，故曰：万物生于土，而归于土者”。李东垣认为血证失血，多伤及脾胃，因此诊治时多顾护脾胃，多以燥湿、养血、益气为主，常用当归、黄芪药对和血益气。
当归合黄芪补气养血
在《兰室秘藏》血证六方中，每方中都有黄芪，当归出现5次，黄芪、当归配伍出现5次。李东垣在方中多将归尾和归身分开用，常用归身，取其养血和血之意，符合失血患者的病情。《卫生宝鉴·湿化成》载：“当归气温，味甘，和血补血，尾破血，身和血。”黄芪补气生血，《本草新编》认为黄芪：“专补气……其功用甚多，而其独效者，尤在补血……盖气无形，血则有形。有形不能速生，得无形之气以生之。黄芪用之于当归之中，自能助之以生血也……不知血药生血其功缓，气药生血其功速，况气分血分之药，合而相同，则血得气而速生。”方中黄芪和当归配伍大都是2：1，先补气益气，气旺血自生。
仔细分析黄芪、当归配伍的方剂，尤以人参饮子为例，李东垣提出其“治脾胃虚弱，气促气弱，精神短少，衄血吐血”，仿当归补血汤之意，重用黄芪，黄芪与当归配伍3：1，黄芪与人参相须为用，补气生血，对于失血日久的病人，疗效颇佳。
血证可用外治法
李东垣对于外治法的运用，可谓独到，认为诊治吐血久不愈，可用三棱针针刺气街出血，血出病愈。气街即气冲穴，现代研究表明，气冲穴可治胃气上逆证。这一经验值得认真思考，李氏认为“治鼻血久不止，素有热而暴作者，诸药无验”，可以“大纸一张，作八褶或十褶，于水内湿，置顶中，以热熨斗熨至一重或二重纸干”，则鼻衄立止。笔者认为，将湿纸至于顶上，即百会之处，加热，意仿温灸百会之法，但换成湿纸，即“降气不必降火”之意，此法具有较强的指导价值，值得后学认真思考。
《兰室秘藏》所阐述血证的理、法、方、药常为后世医家所效仿，如明代医家孙一奎在其《赤水玄珠》血证一门中引用人参饮子，黄芪芍药汤等方药。李东垣提出黄芪和当归配伍的药对，对于血证的现代化诊疗具有较强指导意义；创立的三黄补血汤和黄芪芍药汤等方药作为内科血证的有效治疗方剂，值得后学认真研究。（张佳乐）