斩将夺关大承气 高龄重症患者愈

中医辨证有多种方法，如脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证等，其中六经辨证为经典辨证方法之一，而《伤寒论》则是六经辨证的圭臬。《伤寒论》之六经是指六类病变的部位，即太阳病在表、阳明病在里、少阳病在半表半里……其中，阳明病分为阳明经证和阳明腑证。阳明经证表现为身大热、不恶寒、大汗出、口渴重、苔黄、脉洪大等实证，方用白虎汤。现代医学常见于伤寒、大叶性肺炎、小儿麻疹等又伴有大便秘结不通者。而阳明腑证则为邪热与肠中糟粕相搏，燥屎内结，阻滞肠道，表现为脐腹胀满、疼痛拒按、大便秘结不通、苔黄厚、脉沉实等实热症，治宜大承气汤。大承气汤是泻下剂，具有峻下热结的功效，适用于胃肠积滞、实热内结的便秘不通等实证，临床上常用于某些单纯性肠梗阻、粘连性肠梗阻、胆囊炎、阑尾炎等。药理研究证实，大承气汤可以直接作用于肠壁肌肉，促进肠蠕动，并且还有改善旸壁血液循环、局部消炎等作用。临床上，只要遵循“方对证”“药对症”，即方随证选，药随症变的原则，就可以应对许多疑难杂病。如下案就是国医大师王世民教授用大承气汤加减成功治愈一位虚中夹实重症患者的验案。
冯某，女，84岁，主因腹痛、腹胀憋3小时急诊入院。患者系84岁高龄女性，既往患慢性支气管炎、肺气肿10余年，半年前确诊宫颈癌，姑息治疗，生活基本自理。患者于入院前3小时突感下腹疼痛，腹痛迅速延及全腹，腹部涨憋感明显，呕吐2次，非喷射状，吐出物为胃内容物（午饭为素水饺），未排便排气。急诊入院，入院查体：T38.4℃，P96次/分，R23次/分，Bp130/52mmHg，神清语利，痛苦病容，轻度贫血貌，查体欠合作，全身皮肤无黄染、皮疹、结节及瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大，桶状胸，呼吸稍浅尚一致，叩清音，双肺未闻及湿性啰音，偶闻散在哮鸣音，心脏无异常，腹部稍胀满，无肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，全腹拒按，压痛明显，有肌紧张及反跳痛，右下腹明显，叩鼓音，肠鸣音未闻及，无气过水声，双下肢无浮肿。腹部彩超示：胃肠内容物较多，胀气明显，右下腹少量积液。初步诊断：宫颈癌；腹膜炎；肠梗阻；慢性支气管炎；肺气肿；贫血。急查血常规白细胞13.3×109/L，中性粒细胞93.91%，血红蛋白84g/L，超敏C反应蛋白150.26mg/L，腹部CT示：腹水；胆囊较大，张力较高，胆囊壁略厚；左肾上极片状低密度影，囊肿可能性大；膀胱充盈欠佳，壁不均匀性增厚；子宫大，宫颈较粗，宫颈边缘欠光滑，宫腔内液体密度影；食道下端壁厚；腹部结肠结构欠规整，肠周脂肪密度影增高，其内多个小结节状软组织影；结肠肝曲稍厚，直肠粗大、右下腹部积液（包囊性）。住院给予禁食水，胃肠减压，抗感染，输血浆，全血及对症治疗，腹痛症状无明显缓解，给予甘油灌肠后排便1次，量不大，呈暗红色，腹痛腹胀憋似不能缓解，全腹压痛明显，并出现呼吸喘憋，有痰。复查血分析：白细胞19.55×109/L，中性粒细胞95.06%。胸腹部CT示：双肺炎性变，少量胸腔积液，肺气肿。右下腹包裹性积液。遂在原治疗方案基础上，请国医大师王世民教授指导加用中医治疗。王世民嘱加用大承气汤灌肠。
处方：生大黄10克，枳实10克，厚朴5克，莱菔子10克，甘草6克，大腹皮10克。水煎至150毫升，候温灌肠，先用1次，如无不良反应，可以每日2次，连用3日。
第1次灌肠3小时后少量排气，未排便，仍有腹痛腹胀，喘憋仍明显。右下腹仍可触及包块，拒按。次日灌肠2次，共排出黑便3次，量中等，腹部憋胀感好转，无其他不适，继续灌肠至第3日，连续排便数次，排气较多，自感腹胀明显好转，无呕吐，腹痛局限于右下腹，能少量进食水，呼吸喘憋也较前减轻，未见其他不适。
停止灌肠2日后，复查血分析示：白细胞计数及中心粒细胞均达到正常范围。腹部彩超示：右下腹积液，考虑盆腔肿瘤所致，继续抗感染等巩固治疗2周好转出院。
按：大承气汤原方是大黄、芒硝、枳实、厚朴，属通下峻剂。王世民在组方时考虑到患者属体质虚弱的高龄重症病人，虽有大承气汤之主证，但病后数日不能进食进水，使用大承气汤原方口服恐伤元气，遂选用灌肠疗法，通过直肠给药，作用持续时间短，而又避免了其泻下作用峻烈，甚或引起电解质紊乱、肠穿孔或机体功能衰竭而危及生命。组方中去原方之芒硝，减君药大黄的用量，且用甘草减缓泻下作用，病加用莱菔子、大腹皮以行气、利水、消导润肠、消除胀满、通便散结、缓解腹痛腹胀满诸证。
实验证明，大承气汤不仅能促进肠蠕动，还能增强肺的肃降功能，刺激肺泡巨噬细胞增多，从而提高肺的免疫功能。该病人患老慢支、肺气肿10余年，喘憋较重，根据肺与大肠相表理的病理生理，故在大承气汤基础上加用莱菔子、大腹皮，加大了行气、降气、利水的功效，一则有助于通便，还缓解了喘憋等症状，确有一箭双雕之功效。
此案的治疗辨证精准，处方用药灵活，体现了医者善于辨证，精于辨证，显示了方对症、药对症是提高临床疗效的有力保证。（王永吉）