《伤寒论》审查病势浅析

《伤寒论》是在《黄帝内经》的基础上确立的六经辨证论治体系，其动态灵活地认识病机的发展，并且能够有效指导中医的临床实践。疾病具有动态变化的特征，临床辨证应抓住疾病的动态演变过程，做到“知犯何逆，随证治之”。本文从《伤寒论》中审查病势，并将其分为审向愈之势、审未发之势、审加重之势、审病危之势进行总结归纳。
1 审向愈之势 患者已服药或未服药，正气不虚，可奋力抗邪，有正邪交争出现的症状为向愈之征。《伤寒论》第41条：“服汤已渴者，此寒去欲解也。”口渴，为小青龙汤温解之余，饮邪渐化，津液一时输布不周所致，此为向愈之征。待病愈之后，口渴自除，切忌纵饮及甘寒之品，以免饮邪再聚。《伤寒论》第46条：“服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。”衄为阳气郁滞严重，阳郁络破所致。清代医家柯琴认为“血之与汗，异名同类，不得汗，必得衄，不得汗解而从衄解，此与热解膀胱血自下者，同一局也。”衄出而邪去，此为伤寒阳郁向愈之征。《伤寒论》第71条：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。”太阳病后，口干，不得眠，为向愈之征。因太阳病发汗，胃中津液耗损，不能上承口鼻，此时少少饮水，胃得滋润，胃气调和，不药而愈。《伤寒论》第106条：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。”说明少阳阳明同为病时，下血为正常症状，提示阳明热邪已解。《伤寒论》第124条：“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当便满，小便自利者，下血乃愈。”提示病邪由太阳传入阳明，热邪聚集于下焦，此时下焦郁热，破血妄行，下血为阳明热邪已解，是疾病向外向表的征象。《伤寒论》第149条：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。”病原在表，经五六日，太阳之邪内传之期，证见呕而发热者，说明邪内传少阳，当以和解。患者素有水、痰，医者误下后致少阳邪热内陷，若症见发热，汗出，此为正气充足，鼓邪外出的表现，提示少阳郁热已解。
由此推断，疾病向愈有其特定的症状，此阶段多见于三阳经病，正气与邪气斗争，邪热或从上出，见口鼻干燥，或从下出，见尿赤便干，此为邪热已祛、津液不足之证，因恐生他疾，多不予以治疗。


2 审未发之势 未发之势指人体已受邪气，但病象尚未显露，或虽有少数较轻的临床表现，却不足以确诊，容易误诊漏诊，致使疾病进一步发展。《伤寒论》第54条：“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”是谓脏腑无病，若卫气不和，有失固外，恐招致外邪，发为太阳病。《伤寒论》第152条：“其人汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。”患者素有饮邪但无症状，因外感寒邪，太阳经受病，引动饮邪，停结于胸，发生一系列饮停胸胁的症状。《伤寒论》第237条：“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。”蓄血为未发之病，或患者出现轻微血瘀证表现，如肌肤粗糙、舌紫暗、脉沉涩等症状，但对机体未有明显影响。现因阳明病里热引动血行，使血液离经，发为大便色黑。《伤寒论》第196条：“阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。”素体气津不足，症状轻微或消失，加之阳明热郁肌肤，欲出不能。《伤寒论》第100条：“伤寒，阳脉涩阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不瘥者，小柴胡汤主之。”此为阳明寒证，寒象较轻，仅在脉象上出现阴阳脉的差异，又因寒邪入里，少阳经气不利，阳明寒证的腹中急痛才得以显现。
由此推断，疾病未发之势，多与素体本虚夹杂内生之邪有关，如瘀血、痰饮、气虚、津亏等证，虚则易致外邪或内外合邪为病，多以素体亏虚症状为主，外感症状较少或轻。正如《黄帝内经》所云：“邪之所凑，其气必虚。”人体感邪，疾病的表现与人体体质阴阳偏向、脏腑强弱有关，疾病的走向与多种因素联动相关[1]。
3 审加重之势 失治、误治、延治等因素可导致疾病恐加剧，病势加重，临床应防止加重之病进一步传变。六经辨证中无不寓含既病防变之意。《伤寒论》第24条：“太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。”此为外感加重，经络不通，阳气郁滞，“反烦不解”，有加重之势，此时应针药并用，疏通经络以利邪，防止传为少阳病。《伤寒论》第277条：“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。”此为太阴已病，应服用四逆汤类方，以防止邪气传入少阴经。《伤寒论》第97条：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相抟，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，默默不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。”这一条文中，详细地叙述了小柴胡证的病因：“血弱气尽，腠理开，邪气因入。”此时邪气已从太阳经传至少阳经，正邪处于“分争”状态，故而需用小柴胡汤治半表半里之邪，使邪祛正安。若服小柴胡汤后，出现渴的症状，则说明小柴胡汤未能祛除邪气，邪气已传入阳明经，此时需运用阳明病的治法进行治疗。张仲景清晰地分析了虚体外感，邪气由太阳传入少阳再入阳明的过程。
由此推断，疾病加重的症状各有特征，但多有六经传变的规律可循，传变规律有循经传、越经传、表里传，也可出现合病、并病、直中等。如太阳经传入阳明经见烦躁，发热；阳明经传入少阳经则见胸膈郁热，烦躁不解；太阴经传入少阴经则见四肢逆冷，手足不温；少阴经传入厥阴经则见逆上冲心等。
4 审病危之势 疾病急剧发展，将显露危象，即为病危之势。当病入少阴、厥阴，出现阳衰阴盛之象，病情易突变而陷入阳亡阴竭的危险证候，及时抓住时机，正确治疗尤为重要。《伤寒论》第254条：“发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。”此为阳明腑实已成，而微露津伤之象，若不乘此急下，势必燥热燔灼。《伤寒论》第323条：“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。”“脉沉”提示阳气大衰，少阴虚寒本质已露，故当“急温”，早期治疗以救其阳，否则吐利、厥逆之症旋即接踵，难以收拾，可见少阴病六死证，即“恶寒身蜷而利，手足逆冷者，不治”“吐利，躁烦，四逆者死”“下利止而头眩，时时自冒者死”“四逆恶寒而身蜷，脉不至，不烦而躁者，死”“六七日，息高者，死”“脉微而沉，但欲卧，汗出不烦，自欲吐，至五六日，自利，复烦躁，不得卧寐者，死”。少阴病以“寒”邪为患，寒为阴邪，最易伤阳，少阴为二阴，在脏为心肾，病至少阴，心肾阳虚，“阳存则生，阳亡则死”，故少阴之死证以阳气衰脱为主[2]。
死证即危重病证，或因亡阳，或因阴竭，以致出现阴阳无法相互转化互生，阴阳离决。熟知死证，一方面可以提高诊疗水平，防止死证的发生，另一方面了解死证的病因也为治疗提供了依据。
5 小结 张仲景的病势分析是病机分析理论的精粹，是辨证论治理论研究中的关键要素，是中医诊病调方改药的动态病机思辨的典型表现，提示临床辨治不仅要时时以病机为核心，且要以动态灵活、整体全程的理念去更客观精准地分析病机、病情以更好地辨治[3]。探究张仲景对疾病病势的动态观，对于深入研究张仲景病机理论和辨证论治思辨规律、提高临床病机分析水平和疗效，均有重要的理论价值和临床意义。
来源：中国民间疗法 作者：吴怡 刘新桥 天津中医药大学第一附属医院/国家中医针灸临床医学研究中心