《伤寒论》热结膀胱证治

通过读经典、做临床，在理解张仲景《伤寒论》原文的基础上，结合临床实践对书中热结膀胱的证治认识如下。
热结膀胱即热结下焦、少腹
“热结膀胱”出自《伤寒论》第106条：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。” 此条提示桃核承气汤证的病因是太阳病不解，下移膀胱；病位在少腹；主症是其人如狂，少腹急结；主要病机是热结膀胱。而《伤寒论》第124条：“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸；其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。” 提示抵挡汤证的病因是太阳随经，瘀热在里；病位在下焦、少腹；主症是其人发狂、少腹当硬满、小便自利。病机是热在下焦、瘀热在里。
《伤寒论》中的膀胱一词，与现代医学的膀胱含义有所不同。《伤寒论》中的膀胱有下焦之意，也有少腹之意。如《伤寒论》第340条曰：“病者手足厥冷，言我不结胸，小腹满，按之痛者，此冷结在膀胱关元也。”此处的膀胱关元泛指少腹部。所以说热结膀胱即热结下焦、少腹。
热结膀胱临床常见于妇科感染、下消化道感染、前列腺增生症、泌尿系疾病、痔疮等，其基本病因是湿热下注或下焦瘀滞。“血不利则为水”，与下焦湿热互结而成湿、热、瘀互结证。
经方治疗热结膀胱
猪苓汤
猪苓汤由“猪苓（去皮）、茯苓、泽泻、阿胶、滑石（碎）各一两”组成。《神农本草经》曰：“（猪苓）利水道”“（茯苓）利小便”“（滑石）利小便”。泽泻，《药征》曰：“主治小便不利冒眩也”。阿胶，《药征续编》曰：“主治诸血证”。
方证由组成处方药物的药证支撑。对猪苓汤治疗下焦疾病来说，方证应为小便不利兼血证。所以猪苓汤证的病机应为湿热下注膀胱，灼伤下焦血络，或手术损伤血络，故见小便不利兼血证。
桂枝茯苓丸
桂枝茯苓丸由“桂枝、茯苓、牡丹（去心）、芍药、桃仁 （去皮尖，熬）各等份”组成。方中桂枝通血脉中寒滞、茯苓利水、桃仁主瘀血、赤芍除血痹、丹皮通血脉中热结。张仲景原方五药剂量等分，而桂枝性温，茯苓、桃仁性平，赤芍、丹皮性寒，寒温并用，从临床实践看其性偏凉，所以治疗瘀热在里非常合拍。故桂枝茯苓丸的方证是针对以瘀热为核心机理的瘀血证。
桃核承气汤
桃核承气汤由“桃仁五十个（去皮尖）、大黄四两、桂枝二两（去皮）、甘草二两（炙）、芒硝二两”组成。《伤寒论》第106条明确说明桃核承气汤证病机是瘀热结于膀胱，主症是其人如狂，少腹急结。
以上诸方在热结膀胱的临床治疗中比较常用。另外，葛根芩连汤、白头翁汤、大黄牡丹皮汤、薏苡附子败酱汤、抵挡汤等也有使用机会。
前列腺切除术后出血案
马某，男，76岁。因“前列腺手术后2月余小便不畅、血尿1周”于2016年7月18日来诊。患者自述2月前因排尿不畅行前列腺手术，手术顺利。术后排尿通畅。7月10日起自觉下腹胀满，排尿不畅，尿痛，一天排尿10余次，可见尿中有小血块。大便前天解1次，干结难解。因大小便不畅，坐卧不安。下腹压痛肌紧张。Ｂ超检查不能憋尿，尿检肉眼血尿。舌质淡红，舌苔黄腻，脉弦细。嘱其住院治疗，患者拒绝。
此乃下焦湿热兼瘀血出血证。排尿不畅，尿痛，尿频，尿中有小血块，舌苔黄腻为猪苓汤证；大便干结难解，下腹胀满，下腹压痛肌紧张，坐立不安为桃核承气汤证，故两方合用。
处方：猪苓、茯苓、泽泻、滑石（包）、生地黄、桃仁各15克，阿胶珠、制大黄各12克，土茯苓15克，白茅根30克，桂枝、生甘草各9克。3剂。
7月21日复诊。患者保姆进入诊室说这中药好。服完第1剂患者解出血块及尿液1大碗。大便通畅，下腹胀痛明显减轻，小便还有轻热痛，急迫感。无肉眼血尿。舌质淡红，舌苔黄腻。脉象沉细。与上方，改桃仁9克、制大黄9克。5剂。
7月27日复诊。患者大便1天1~2次成形。小便刺痛感好转，夜尿每晚1~2次，排尿速度慢无力，小便黄。舌质淡红，舌苔薄腻，脉象沉细。与上方，改桃仁、制大黄、桂枝为6克。7剂。
8月7日患者来配高血压、冠心病药物时诉病情稳定，大小便均正常。（方宏图）