中医带瘤生存的战略 见瘤治瘤的内涵

在中医整体观念与辨证论治原则指导下的带瘤生存观已深入人心，但患者及家属甚至部分医者对恶性肿瘤治疗手段及治疗目的的认知差异很大，这增加了医患沟通的成本，可能增加患者及家属心理上、生理上的痛苦，甚至有可能会延误患者的治疗。   带瘤生存内涵及周岱翰教授学术思想概述     周岱翰教授从事中西医结合临床五十余年，在传承明清医家“带病延年”“带疾终天”思想的基础上，早在20世纪90年代就提出“带瘤生存”的观点：在不可治愈的恶性肿瘤疾病的漫长治疗过程中，当邪正对峙处于相对平衡的情况下，可以出现“带瘤生存”的特殊阶段。此时的治疗目的在于通过整体观念、辨证论治原则指导下，针对患者体质、重要脏腑、免疫及骨髓功能状况，以及肿瘤的大小与部位（TNM分期）及生物学行为的评估，制定个体化、动态调整的扶正抑瘤方案，以期达到及延续正邪相对平衡的状态，从而达到延长生存期，减轻痛苦症状，提高生存质量的目的。“正”指脏腑结构和功能及功能储备，“邪”指损害机体结构和功能的肿瘤，以及肿瘤分泌损害机体免疫和胃肠功能等的生物活性物质，以及肿瘤伴随的细菌或病毒感染等。扶正的手段包括中医针对脏腑，补益气血阴阳，以及西医的免疫治疗、营养支持等；祛邪抑瘤的手段包括中医针对病机瘀、痰、毒的除痰散结、破血逐瘀、以毒攻毒等，以及西医的针对肿瘤瘤体为主的手术、放疗、化疗、微创消融及靶向治疗等措施。   中医带瘤生存的战略是在整体观念和辨证论治思维指导下，针对患者四诊合参并结合西医临床分期、重要脏器功能及体能状况等制定个体化、动态的扶正祛邪战略，并以此指导中医辨证的膏、方、丸、散及外治法，以及西医NCCN等指南针对不同分期肿瘤患者的手术、微创、放疗、化疗、靶向治疗、基因治疗、免疫治疗等所有治疗手段。因此，带瘤生存理念指导下的综合治疗涵盖了中西医的治疗手段，包含无创治疗手段和措施，也包括有创治疗方法。中医带瘤生存的理念与现代医学对不可治愈的恶性肿瘤的最新疗效评价标准是一致的。2006年，世界卫生组织(WHO)将肿瘤定义为慢性的可控性疾病，将恶性肿瘤疾病的治疗从完全依赖肿瘤病灶的大小（RESIST标准），转变为重视恶性肿瘤疾病患者生存时间和生存质量，对不可根治性恶性肿瘤对不可根治的恶性肿瘤疗效评估以生存时间和生存质量为主，而肿瘤病灶的变化为辅。   带瘤生存理念对临床的指导意义及适应范围 恶性肿瘤治疗的困难之一是一味针对肿瘤的最有效的手术、放化疗、微创，甚至靶向治疗对肌体都有较大损害，而一味针对肌体的营养支持治疗等又会纵容甚至促进肿瘤生长，因此必须在带瘤生存理念指导下平衡、动态、个体化调整扶正与祛邪。   带瘤生存理念仅适用于经过专业医生动态分析肿瘤的病理及临床分期以及既往治疗的反应、病灶进展的状况，以及机体的脏腑功能及体能状况可恢复程度的可能性后，严谨评估为不可治愈的中晚期恶性实体肿瘤，如中晚期的非小细胞肺癌、肝细胞癌、肠癌、食管癌等，因肿瘤负荷过大、或肿瘤细胞已经远处转移、或恶性肿瘤病灶对治疗不敏感，不能根治者，适合带瘤生存的运用。   带瘤生存理念不适用于经肿瘤专科医生严谨评估为可根治性的恶性肿瘤，如各种早中期实体瘤、生殖细胞来源恶性肿瘤、急性淋巴细胞性白血病、恶性淋巴瘤等。此类肿瘤首先应以根治为目标。除非经专业医生评估为不可根治，才适用带瘤生存理念。   见瘤治瘤的内涵 为什么要见瘤治瘤？恶性肿瘤病灶是病邪，其伤害人体的主要手段是肿瘤病灶的浸润性生长破坏正常组织器官的结构和功能、对临近正常脏器的压迫和对空腔脏器的阻塞破坏正常组织器官的结构和功能、其分泌生物活性物质引起消化吸收障碍直至恶液质、其并发的感染等加重机体的消耗，甚至直接危及生命。因此，直接消除肿瘤病灶就可以直接减缓甚至消除肿瘤对机体结构和功能的消耗。试想如果肿瘤瘤体十年、二十年无进展，对机体的结构和功能的破坏及伤害就没有累加，那么肿瘤还可怕吗？就好比脸上长的痣，数十年无变化，所以没有人谈痣色变，而西医把治疗后肿瘤病灶缩小及没有增大，甚至缓慢增大作为治疗有效的标准之一，正是基于此原因。   见瘤治瘤的最有效的主要治疗手段是手术、放疗、化疗、微创消融及靶向治疗等。见瘤治瘤可减轻肿瘤负荷，争取达到根治的效果。见瘤治瘤适用于：1，可根治的恶性肿瘤。应除邪务净，尽量将恶性肿瘤病灶去除，争取达到根治；2，不可根治的肿瘤，在正邪处于相对平衡状态，机体可耐受针对肿瘤瘤体的治疗，或者虽然正气亏耗严重，但尚可耐受针对瘤体的治疗，且针对瘤体的治疗预期至少可以明确改善症状及提高生存质量，为正虚的恢复争取时间的。比如患者肠梗阻导致机体虚弱，若可耐受手术，且解除肠梗阻后可进食及改善消化吸收功能为身体恢复创造有利的条件。又比如肺癌骨转移的严重疼痛导致食欲明显减退及体力明显下降，单纯止痛药物疗效不佳，针对转移病灶增加姑息放疗可以减轻疼痛，改善食欲，为身体的恢复创造条件。   关于带瘤生存的常见认知误区及你应该知道的正确认知   误区1 认为恶性肿瘤疾病应“除邪务净”，忽视或否定带瘤生存。   部分可根治的恶性肿瘤可以“除邪务净”，但大部分中晚期恶性实体肿瘤不可治愈，此时应用带瘤生存延长患者生存期，减轻痛苦症状，提高生存质量。这符合中医带病延年的观念及现代医学对恶性肿瘤疾病的认识。 正      解   误区2 过分强调带瘤生存，进入见瘤不治瘤的误区，延误可根治性恶性肿瘤的根治机会。   可根治的恶性肿瘤要求“除邪务净”，达到根治效果；不可根治性恶性肿瘤条件具备时针对瘤体的治疗是直击病邪，至少可以明确减轻症状，为正虚的恢复争取时间的，现有的证据证实甚至可以延长生存期。 正      解   误区3 带瘤生存就是保守治疗和姑息治疗。   保守治疗和姑息治疗是带瘤生存理念的一部分，但充分的研究数据表明，在正邪相对平衡的相持阶段，直接针对肿瘤的手术、放疗、微创、化疗等比单纯保守治疗和姑息治疗能更好减轻症状、改善生存质量、延长患者生存时间。 正      解   带瘤生存理念指导下的见瘤治瘤   综上，带瘤生存和见瘤治瘤都有其局限性，临床上应将两者有机结合，根据病情为患者制定最佳的个体化综合治疗方案：根据患者病灶（邪）的分期、大小、部位、病理类型、生物学特性，以及重要脏腑功能和体能状态评分（正）等情况，评估可否根治，根据治疗目标制定个体化的扶正抑瘤方案，在整体观念、辨证论治理念指导下，早期病例争取见瘤治瘤达到根治，中晚期病例在带瘤生存理念指导下，争取尽量延长生存期、改善生存质量，在带瘤生存的理念下运用姑息性手术、微创、放疗、化疗、靶向治疗、中医药治疗。