张均倡论治肝癌经验

肝癌属中医学“肝积”“积聚”“鼓胀”等范畴，多由于正气内虚、感受邪毒、情志郁结、饮食损伤等因素日渐损伤人体正气，使脏腑功能失调、气血津液运行失常，以致产生痰凝、湿浊、瘀毒等病理变化，蕴结于肝脏，相互搏结，日久积块如岩，形成肝癌。   张均倡系广东省名中医、广东省中医院珠海医院主任医师，从事中医肝病医、教、研工作30余载，临床擅长运用经方治疗肝癌、肝硬化及并发症。笔者有幸从师侍诊，现将其论治肝癌经验总结如下。   病因病机   肝癌发病主要分内因和外因两个方面。一方面为劳倦内伤，情志失调，肝失疏泄，脾运失健；另一方面为湿热毒邪内侵肝胆，或素嗜烟酒，酿生热毒，结于肝胆。内因与外因相合，而致气滞痰凝、瘀毒互结而成积。   肝癌病性属本虚标实，初期邪盛而正虚不显，以痰湿、瘀毒等实邪为主要表现，中晚期由于实邪逐渐耗伤人体肝肾之阴，脾胃中焦运化功能衰败，气血津液亏虚，正气虚衰，阴阳失调逐渐突显，正虚、邪实兼具且相互影响，从而形成本虚标实、虚实夹杂之证。肝癌病位在肝，与脾、肺、肾密切相关。   治则治法   张均倡认为扶正祛邪是肝癌的治疗总则，同时需结合患者寒热虚实等具体情况分期论治。初期，患者大多表现为右胁胀痛或刺痛，乏力，口干或口苦，小便黄，大便干结或黏滞不爽，舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。治疗以祛邪为主，强调解毒化瘀、祛痰通络散结；中晚期，由于脏气虚损太过，肝脾脉络瘀阻，气血衰败，患者多表现为右胁肋疼痛或拒按，腹部硬块癥结，乏力，纳少，气短，消瘦，腹胀，腰膝酸软，身目黄染，舌红，质紫暗，苔黄或白腻，脉弦细。治以扶正为主，兼顾祛邪，强调养阴柔肝，健脾通络，补肾化瘀。肝癌属虚实夹杂之证，在辨治过程中，张均倡特别重视从脾虚论治中晚期肝癌，其认为扶正虽有气血阴阳之不同，但调理脾胃是关键，正所谓“土湿则滋生万物，脾润则长养脏腑”（《血证论》），因此健脾是扶正和顾护阳气的根本，需贯穿于肝癌治疗的始终。   验案举例   聂某，男，60岁，2020年5月26日初诊。慢性乙型肝炎病史30余年，母亲因肝癌去世。查AFP（甲胎蛋白）12465ng/ml，HBV-DNA（（乙型肝炎病毒基因）定量1.08E+03IU/ml，HBsAg（乙型肝炎病毒表面抗原）7279COI。上腹部增强MRI结果提示：原发性肝癌并肝内子灶形成，腹膜后多发肿大淋巴结，胆囊受侵，脾大。全身PET-CT扫描结果提示：肝癌并肝内多发转移，累及邻近胆囊及腹膜，横结肠受累。刻下：精神差，乏力，纳少，右上腹隐痛明显，口干苦，睡眠差，大便干。舌暗红，苔黄稍腻，脉弦滑。查体：肋下3cm可触及肝脏，质硬，有触痛。因患者肿瘤分期较晚，已无手术、消融或肝移植指征。   诊断：西医诊断为原发性肝癌（CNLC分期Ⅲb期、BCLC分期C期），中医诊断为肝癌（肝郁脾虚，毒瘀热结）。   首诊行中药（自拟“正肝解毒汤”）联合靶免、介入、抗病毒综合治疗。中药治以疏肝健脾，清热化瘀，解毒散结。处方：苍术10g，太子参15g，薏苡仁30g，炒鸡内金30g，茵陈15g，露蜂房15g，枳壳10g，半枝莲15g，白花蛇舌草15g，生牡蛎30g，炒白术15g，郁金30g，黄芪15g，石菖蒲10g，瓜蒌仁30g，蜈蚣2条。30剂，每日1剂，水煎服。   7月12日二诊：上方服用1个月后，口干苦减轻，纳食好转，大便通畅，仍感乏力，右上腹隐痛，睡眠欠佳。舌暗红，苔薄黄，脉弦。复查AFP57ng/ml。守上方去瓜蒌仁、半枝莲、石菖蒲，加桃仁10g、山慈菇10g、香附10g解毒散结、通络止痛。30剂，每日1剂，水煎服。   10月19日三诊：诸症缓解，稍乏力，轻微口干，纳可，大便调，偶感右上腹隐痛，腰膝酸软，睡眠欠佳。舌暗红，苔薄黄，脉弦细。复查AFP3ng/ml，上腹部MRI增强（普美显）提示肝内占位病变较前明显缩小，内部可见裂隙状液化坏死。守上方去香附，加熟地15g、菟丝子15g、石斛30g补肾柔肝、健脾益气养阴、解毒和络止痛。30剂，每日1剂，水煎服。   随访：患者一直规律口服“正肝解毒汤”加减抗肿瘤，AFP持续保持正常，肝肾功能正常，上腹部MRI增强及肝脏超声造影均提示肝内肿瘤病灶完全坏死，抗肿瘤治疗效果达到临床完全缓解，目前精神状态良好，病情稳定，生活如常人，纳眠正常，二便调。舌暗红，苔薄白，脉弦。   按本案充分发挥中医药在中晚期肝癌治疗过程中的优势互补作用，结合现代医学使肿瘤病灶达到完全坏死，给患者带来长期生存获益，不仅可以实现“带瘤生存”，甚至可以突破疗效瓶颈，实现“无瘤生存”。方中茵陈、半枝莲、白花蛇舌草清热解毒，苍术、白术同用，配伍石菖蒲、薏苡仁燥湿健脾，黄芪、太子参、露蜂房益气扶正，鸡内金、牡蛎、蜈蚣软坚通络散结，瓜蒌仁通腑泻热，全方扶正与祛邪兼顾，祛邪而不伤正，共奏清热解毒散结，扶正化瘀通络之效，故名“正肝解毒汤”。   中医药治疗肝癌可以贯穿全程，渗透到诊疗的各个阶段，通过调和机体阴阳，匡扶正气，祛邪与扶正相结合，散中有收，补中有泻，起到扶正抑瘤、增效减毒、固本培元的作用，临床疗效显著。（胡萌 广东省中医院珠海医院  张均倡 南方医科大学深圳医院）