胃癌前病变 采取证素辨证为本研究的辨证方法

胃癌前病变“痰”“湿”证素特征研究   胃癌前病变 (precancerous lesion of gastric carcinoma, PLGC) 是指一类容易发生癌变的胃黏膜病理组织学变化, 主要包括胃黏膜的中重度肠上皮化生和上皮内瘤变, 多伴存于慢性萎缩性胃炎。中医药对本病的治疗相对西医而言存在相对优势, 可使部分肠上皮化生或上皮内瘤变减轻或逆转, 对该病的临床诊疗具有积极意义, 使胃癌的药物预防成为可能。   本研究选择经电子胃镜及病理检查证实存在萎缩性胃炎伴肠上皮化生或 (及) 上皮内瘤变, 并有临床症状者, 通过面对面问卷形式对就诊患者进行四诊信息采集, 对提取的“痰、湿”证素单元进行调查研究, 探讨“痰、湿”相关型PLGC的病变本质及证素变化规律。   资料与方法 1. 病例来源 本研究所有病例均来源于2015年4月至2017年8月福建中医药大学附属第二人民医院脾胃科门诊及病房符合纳入标准的患者, 共采集142例。   2. 诊断标准 2.1 PLGC诊断 参照2012年11月全国慢性胃炎诊治共识会议通过的《中国慢性胃炎共识意见》[1]。   2.2 证素辨证标准 参照朱文锋教授主持编写的《证素辨证学》[2], 根据所采集到的四诊信息在诊断中所占的权重, 用加权阈值的方法来确定证素。具体方法:以100作为通用阈值, 各个症状对辨证要素的贡献度之和≥100时, 即可诊断为相应的辨证要素。症状的轻重, 以中等程度为标准, 若该症状重, 则定量诊断值乘1.5, 反之, 则乘0.7。辨证时, 先将患者症状按提示的辨证要素进行累加, 取超过阈值的项目作为证素。   3. 纳入标准 (1) 选择经胃镜病理组织检查证实存在萎缩性胃炎伴中/重度肠上皮化生或 (和) 轻度上皮内瘤变者; (2) 年龄在16周岁及以上, 75周岁及以下者; (3) 依从性好, 自愿配合诊治, 且知情同意。   4.排除标准 (1) 内镜确诊, 但缺乏临床症状者; (2) 不愿配合问卷者; (3) 有内分泌和肺、心、脑、血管等疾病, 其症状体征影响中医证素统计者; (4) 有精神障碍者; (5) 主诉不在“证候量表”所列者。   5.调查方法 根据《证素辨证学》[2]和《中医临床常见症状术语规范》[3]制定临床调查表, 内容包括一般情况 (姓名、性别、年龄等) 、胃镜及病理诊断、四诊情况、其他等, 共282个变量。每个变量经过命名、量化, 无症状不做标记, 症状程度轻标记为1, 中为2, 重为3。采取横断面调查法, 在调查对象知情同意的前提下, 实施现场调查。调查表的内容统一由经过专门培训的中医人员按照相同的标准进行采集。   6.统计学方法 将收集到的临床病例资料, 运用福建中医药大学证研究基地的“中医健康状态辨识系统”进行处理, 得出相关证素积分, 再运用Exce2017软件及Vb 6.0软件统计证素分布规律, 并进行统计学处理;另根据电子胃镜及病理组织活检资料, 运用Excel 2017统计归类相关的病例资料。采用SPSS25.0软件系统对数据进行统计分析, 选择因子分析法归纳“痰”“湿”证素的证候特征。   结果 1.PLGC证素分布特征 见表1。PLGC病位证素分布在胃、肝、脾、肾、心、胆、心神、肺等部位, 以胃、肝、脾病位多见。病性证素包含气滞、阳虚、气虚、湿、血瘀、痰、热、食积等, 以气滞、阳虚、气虚、湿、血瘀、痰多见。    表1 142例PLGC患者证素分布情况表
  2.PLGC症状分布情况 根据四诊信息采集表, 对142例PLGC样本出现的临床症状进行统计分析, 截取出现频率最高的20种症状, 见表2。    表2 142例PLGC患者症状频率分布情况 (排名前20)
  3.因子分析法 由表1-表2可知, 本病临床症状多样, 证素分布广泛, 本研究为明确在PLGC中“痰”“湿”的证素特征, 更好地确定四诊信息间的内在关系, 采用因子分析法进一步将症状予以提取、归类, 分析在PLGC中“痰”“湿”证素所表现出的特征证候。由于本病涉及症状多, 在使用因子分析法时选取出现频率在25%以上的四诊信息作为变量进行分析, 以减少个体四诊信息出现的偶然性对分析结果产生偏倚。   3.1 适用性检验 首先对数据进行因子分析的适用性检验, 即KMO和Bartlett球形检测。KMO检测结果显示, 取样适切性量数为0.622, 不小于0.5, 结果可以接受;Bartlett的球形检测结果P<0.005, 表示各四诊信息间具有相关性, 适于因子分析。   3.2 确定公因子数目及因子分析旋转 SPSS因子分析系统认为需要被提取的公因子特征值>1, 本次分析提取10个公因子, 累积贡献率为72.638%。对提取的公因子使用主成分分析法, 经最大方差旋转法旋转变化, 经过7次迭代后收敛, 过滤绝对值<0.4的因子载荷系数。由于统计输出表格过大, 截取了部分旋转结果, 见表3。    表3 PLGC旋转成分矩阵 (部分结果)
  3.3 公因子分析 根据中医临床诊疗术语 (国标) [4]、《中医诊断学》[5]对上述分析输出的10个公因子所包含的四诊信息进行分析, 可以得出每一个公因子所包含的证素信息, 部分结果见表4。   由表4可知, 公因子F1、F2可分别归纳出病性证素“痰”“湿”, 故病性证素“痰”在PLGC中的证素特征以形体肥胖、胸闷、咽部异物感、吐痰、脉滑、舌苔腻为主, 病性证素“湿”在PLGC中的证素特征以环境潮湿、肢体酸重或困重、头蒙如裹、口黏腻、便溏、舌苔腻、脉滑为主。    表4 PLGC因子分析结果再判断 (部分结果)
  讨论 PLGC主要伴存于慢性萎缩慢性胃炎, 属于“胃痛”“反酸”“痞满”等范畴, 为临床多发病、常见病, 病因多为内伤饮食、情志失调、体虚久病等, 导致脾胃虚弱, 升降失调, 运化失司, 病位在胃, 但与肝、脾密切相关。本病症状复杂多样, 辨证存在虚实夹杂、寒热错杂等复杂情况, 故采取证素辨证为本研究的辨证方法, 使辨证结果客观化。   根据证素辨证结果, 发现病性证素以气滞、阳虚、气虚、湿、血瘀、痰、热、食积为多见。现代医家多认为本病的发生发展与虚、气滞、湿、热、瘀、毒等多方面有关[6], 本研究结果与现代医家的认识较为一致[7,8,9,10]。而本研究中证素“痰”的出现, 却与部分医家的观点相左[11], 但近年来从“痰”论治PLGC却日益受到重视, 痰、湿既是病理产物, 也是致病因素, 痰湿阻滞胃络, 胃体失养, 胃黏膜细胞代谢异常, 胃腺萎缩, 逐渐恶变, 在特殊的“痰、湿”环境发为本病。   临床上, “痰、湿”证素特征不易区分, 多有混淆。有学者[12]认为“痰”证多表现为:胃脘满闷、呕吐痰涎、胸闷腹胀、恶心纳呆、头晕身重、肢体困重、大便不畅、苔腻脉滑。该论述并未对“痰、湿”进行区分, 将二者混为一谈。当前阶段, 对于“痰、湿”特征的研究已日渐深入, 柯志颖[13]通过流行病学调查发现“痰”证常见于脾胃系疾病, 以“形体日趋肥胖、头重、吐痰、咽中如有物梗、胸闷憋气”主要表现;王忆勤等[14]、孟虹等[15]采用数理统计方法对证素“湿”进行证候分析, 结果提示其特征表现为:腻苔、厚苔、胸闷、恶心呕吐、口黏腻、肢体困重, 均与本研究结论甚为相近。   在本研究中认为, 本病“痰、湿”证素的共有症状为:苔腻、脉滑。因中焦痰湿浊气均可上泛, 熏蒸舌面, 故均有苔腻;另一方面, 痰、湿均为有形实邪, 二者充盈脉管, 随气血流抟, 故均可见脉滑。但二者亦存在区别, 于痰之一证, 中医素有肥人多痰之说, 与所归纳之症——形体肥胖不谋而合, 此为无形之痰;脾为生痰之源、肺为贮痰之器, 痰浊循经上犯于肺, 故见胸闷、咽部异物感及吐痰之表现, 因痰浊可循经上犯于肺, 故PLGC病位证素出现“肺”就不难理解了。而湿之一证, 与居处环境关系较为密切, 环境潮湿, 人体易感湿邪, 湿阻气机, 清阳不升, 则出现头蒙如裹 (头昏) 、肢体酸重或困重之症, 加之湿性黏腻, 故口黏腻亦多为湿之表现。   本文以中医整体观念为指导, 辨证论治为原则, 证素辨证为方法, 通过量表客观地辨别证素, 分析PLGC“痰、湿”证素特征, 从症候学的角度归纳出各自的临床症状, 初步建立PLGC“痰、湿”证的中医临床诊断规范, 为指导临床诊疗提供参考依据。   来源：中华中医药杂志  作者：李思汉 李书楠 黄铭涵 赖虔青 林平