肛周瘙痒伴湿疹多年 予东垣清暑益气汤加减

朱某，女性， 51岁，2014年6月1日首诊。


患者肛周瘙痒伴湿疹多年，入夏以来手部湿疹加重，腰膝酸痛无力，夜眠多梦，乏力明显，晨起为重，皮肤色斑增多，近发现头部斑秃一处，硬币大小，并有扩大之势，二便尚调。舌淡暗苔厚腻，脉沉细。清暑健脾除湿为法，予东垣清暑益气汤加减。


处方：野葛根20克（碎，先煎去沫），潞党参10克，上绵芪30克，炒苍术10克，炒白术10克，小青皮5克，广陈皮5克，西升麻5克，炒当归10克，剖麦冬15克，北五味10克，炒黄柏10克，建神曲15克(包)，建泽泻15克，香白芷6克，破故纸12克，14服。


6月15日复诊。服前方后手部湿疹明显缓解，已基本消失，肛周瘙痒减轻，睡眠较前改善，斑秃处已有少许毛发生长，唯双下肢乏力改善尚不明显，1周前出现带下偏黄。脉舌如前。守方继进14剂。


11月1日第三次来门诊。述6月服清暑益气汤加减方后湿疹愈，肛周瘙痒亦愈，更高兴的是斑秃处新发生长，茂密如前。


按 案1为过敏性皮炎，案2为湿疹伴斑秃。教科书对过敏性皮炎、湿疹、荨麻疹之治疗，无外从血虚风燥、脾虚湿困、湿热内蕴等着手；斑秃则多从肝肾不足、精血亏虚论因。按常规辨证论治，似都很少会考虑用东垣清暑益气汤。但甲午年土运太过，少阴君火司天，运气以湿热为主，李东垣清暑益气汤以“气虚身热，得之伤暑”、“时当长夏，湿热大胜”立论，并在《脾胃论·卷中》清暑益气汤条下阐析：“心火乘脾，乃血受火邪，而不能升发，阳气伏于地中；地者，人之脾也。”“脾胃既虚，不能升浮，为阴火伤其生发之气，营血大亏，营气伏于地中，阴火炽盛，日渐煎熬，血气亏少……是清气不升，浊气不降，清浊相干，乱于胸中，使周身血逆行而乱”，与今年运气病机颇为契合。顾植山从运气角度选用此方，使湿去脾健，清升浊降，郁火得发，气血生化有源，五脏周环，故能诸症得愈。


然应用运气思想指导临床，与时令关系甚密，时移事易，针对时运之方过其时则不效。顾植山用此方主要在三之气和四之气时段（5～9月），五之气以后，主气加在泉之气均为阳明燥金，客气为少阳相火，另有司天郁伏的少阴君火，实际运气特点转为少阳相火、阳明燥金暨少阴伏火，临床观察王清任血府逐瘀汤在这一时段有较多运用机会，具体运用经验另文论述。


王孟英在薛生白《湿热病篇》三十八湿热证条下按：此脉此证，自宜清暑益气以为治，但东垣之方，虽有清暑之名，而无清暑之实。……余每治此等证，辄用西洋参、石斛、麦冬、黄连、竹叶、荷秆、知母、甘草、粳米、西瓜翠衣等。


王孟英认为东垣清暑益气汤“虽有清暑之名，而无清暑之实”，以至在历版高等院校《方剂学》教材中，将王孟英清暑益气汤列为正方，东垣之方仅列为附方。笔者在开始跟随顾植山侍诊时，先生嘱余拟清暑益气汤时也误以为王孟英之方，当时还心存疑惑，患者并无暑气伤津之象，为何选用此方？待先生说我“只知孟英，不知东垣”，乃顿释诸疑。


李东垣、王孟英两个清暑益气汤，立方用意不同，各有不同的适应证，可以并行不悖。