重度顽固痤疮 三阳合病中药方治

李明权，主任医师，教授，博士生导师，全国首批老中医药专家学术经验继承工作传承人，四川省第四、五批名中医，临床擅用经方治疗内、外、妇、儿疾病。笔者有幸侍诊于侧，受益匪浅。兹举其验案一则如下。
谢某，男，16岁，于 2015年11月21日初诊。患者患有面颈部重度痤疮4年余，经用中、西医治疗效果不明显。患者体型偏瘦，面颈部散在痤疮，最大约5×5毫米，痤疮部位皮肤发红，局部可见脓疱，伴有疼痛，纳谷佳，寐可，小便调，大便1天1~2次，质地时干时稀，舌淡红苔薄黄，脉微滑。
辨证：三阳合病。
处方：小柴胡汤合清胃散加减。柴胡20克，黄芩30克，桂枝5克，赤芍15克，黄连12克，石膏 30克，升麻30克，夏枯草30克，紫花地丁30克，皂角刺10克，白花蛇舌草30克，茯苓15克，丹参30克，防风20克，辛夷10克，千里光15克，14剂，每日1剂，水煎300毫升，分3次饭后温服，忌辛辣饮食。
二诊（2015年12月5日）：面部脓疱较前减少，余症如前，舌淡红苔白微腻，脉微滑，于一诊处方中加入桃仁10克，继服14剂。煎服法同上。
三诊（2015年12月19日）：面颈部痤疮较前减少，最大处的痤疮减小为2×1.5毫米，皮肤较前转淡，脓疱消失，疼痛感也较前减轻，大便调，舌淡红苔白微腻，脉滑。药已中的，效不更方，但结合舌脉来看，患者目前体内湿偏重，故于二诊方中加入薏苡仁20克，服14剂。煎服法同上。2016年5月20日随访，症状大为改善。
按：患者面颈部痤疮并伴有脓疱当属于西医重度痤疮。处方依据《伤寒论》第219条中“三阳合病……面垢……”的描述。患者目前的痤疮以面部为主，且三阳经脉之气皆上承于面，痤疮部位皮肤发红，局部可见脓疱，舌淡红苔薄黄，脉微滑。宗《伤寒论》辨证为三阳合病，选用小柴胡汤合清胃散加减。《汤头歌诀》载：“清胃散用升麻连，当归生地丹皮全，或加石膏清胃热。”加入石膏既暗合《汤头歌诀》之旨，又暗合白虎汤之意；加入少量桂枝通络，加赤芍入血分以凉血活血，加夏枯草散结消疮、皂角刺消肿排脓、紫花地丁清热凉血消肿、千里光清热消疮、丹参凉血消痈；宗《喉科家训》把主治头面风热或颊项痰毒、风热牙痛的牛蒡解肌汤中的夏枯草换做防风，故加入防风、辛夷以升散面部游离之伏火；最巧妙之处在于方中加入清热解毒利湿的白花蛇舌草、健脾利湿的茯苓以健脾利湿，一是防药物败胃，二是给邪气以出路。
二诊：患者服药14剂后，药已见效，考虑患者久病存瘀，故加入桃仁以祛瘀。三诊：患者服药28剂后，痤疮范围及大小均较前明显缩小，脓疱消失，药已中的，但结合当前舌脉来看，患者湿象渐显，故加入薏苡仁20克以加强祛湿之力。(王小兵)