治痤疮不能只着眼于痤疮 郁热和肺主皮毛

柴胡桂枝干姜汤加减治疗痤疮1例
痤疮是一种慢性炎症性皮肤病, 常见于青少年, 临床主要以好发于面部的粉刺、丘疹、脓疱、结节等多形性皮损为特点。西医认为痤疮的发生与皮脂分泌过多、毛囊皮脂腺导管堵塞、细菌感染和炎症反应等因素有关。中医将痤疮归于“疮疡”范畴, 认为其多由内而发, 因各种原因造成毛囊闭塞, 内热不得透达, 进而使血热蕴蒸于面部, 主要致病原因为肺经蕴热或脾胃湿热, 治疗多以清肺热、祛湿热、凉血活血为主。但在临床实践中, 运用上述方法治疗本病效果不甚理想, 甚至出现病情加重的情况, 或出现腹泻等症状。针对寒热错杂型痤疮患者, 笔者运用柴胡桂枝干姜汤加减治疗取得良好效果, 现将方药组成、典型病例及分析分享如下。
1 方药组成 刘渡舟老先生在临床上颇爱运用柴胡桂枝干姜汤, 并具有自己独特的见解。柴胡桂枝干姜汤方药组成比较简单, 包括柴胡、桂枝、干姜、天花粉、黄芩、牡蛎和炙甘草。笔者在原方基础上, 添加紫苏叶、苦杏仁宣肺降气, 金银花、浙贝母解毒散结消痈, 桑白皮、桑叶清热泻肺;若脓头较多则可加皂角刺、白芷及连翘。本方具有温脾清胆、宣肺清热、消痈散结之功, 治疗寒热错杂型痤疮具有很好的疗效。
2 典型病例 患者, 男, 21岁, 2017年5月就诊。患者自述从14岁起, 面部开始出现痤疮, 逐渐遍布整个面部, 两颊、额头及唇周较多, 痤疮色红, 根盘较小, 成簇出现, 有脓头, 累累而发, 面部紫红色, 痘印明显。同时伴有烦躁、口干、口苦、乏力, 胃部时胀满, 大便溏稀, 每日2～3次, 食凉则腹痛泄泻。舌诊可见舌胖大而色暗淡, 舌苔底白而表黄腻。脉诊三部皆沉, 略弦, 重按无力。曾外涂和口服各类西药, 效果皆不明显, 服用中药后出现腹泻的情况, 参照所服方药皆为清热解毒凉血之药。中医诊断:痤疮 (胆热脾寒, 寒热错杂) 。处方:南柴胡15 g, 桂枝15 g, 干姜20 g, 天花粉20 g, 牡蛎20 g (先煎) , 黄芩片15 g, 金银花15 g, 连翘15 g, 皂角刺15 g, 浙贝母15 g, 紫苏叶10 g, 苦杏仁10 g, 桑白皮15 g, 白芷15 g, 炙甘草10 g, 7剂, 水煎服, 每日1剂。
上方服完7剂后, 患者面部痤疮脓头减少, 根盘色由鲜红变暗, 口干、口苦减轻, 大便前3 d稀, 每日2～3次, 后4 d逐渐改善, 每日1～2次, 大便略成形。按照原方加减继续服用14剂, 患者面部痤疮进一步减少, 仅两颊部有脓头, 痘痕变淡, 舌诊舌苔变为薄白, 口干、口苦消失, 大便每日1次且成形。效不更方, 上方继续服用14剂, 患者面部痤疮基本消失, 时有偶发, 多为单个, 痘痕变淡。后又守方间断服用1个月, 病情稳定, 嘱咐其勿熬夜和进食油腻、生冷及辛辣之物, 勿使用刺激性洁面剂。2个月后电话随访, 痤疮未再大面积复发, 偶发1～2个, 且可自愈。
3 讨论 柴胡桂枝干姜汤见于《伤寒杂病论》, 原文为“伤寒五六日, 已发汗而复下之, 胸胁满微结, 小便不利, 渴而不呕, 但头汗出, 往来寒热, 心烦者, 此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。”刘渡舟老先生认为, 《伤寒杂病论》中少阳为半表半里, 是表里传变的枢机, 少阳为枢, 不仅是表证传里的枢机, 也是三阳病传入三阴的枢机。柴胡桂枝干姜汤正是与大柴胡汤证相对的方剂, 是少阳兼里虚寒之证。刘渡舟老先生在其《伤寒论十四讲》中说:“用本方和解少阳兼治脾寒, 与大柴胡汤和解少阳兼治胃实相互发明, 可见少阳为病影响脾胃时, 需分寒热虚实不同而治之。”临床中常用清热、解毒、凉血法治疗无效的痤疮患者, 大多为少阳兼里虚寒之证, 患者除了面部痤疮, 还常见胸胁满微结、头汗出、口渴、口苦、往来寒热、心烦等症状, 这些症状均为病在少阳, 少阳枢机不利, 胆热郁于上所致, 痤疮只是胆热上炎的一种外在症状。而患者在存在胆热的同时, 常伴大便溏稀、腹胀、舌色淡、苔白腻等脾胃虚寒症状, 所以胆热脾寒是该类上热下寒、寒热错杂型痤疮患者最基本的病机。柴胡桂枝干姜汤加减方中, 柴胡、黄芩清利肝胆;干姜、炙甘草温补脾阳;桂枝有交通寒热阴阳的作用;天花粉生津止渴;牡蛎软坚散结, 对口渴和胸胁胀满有很好的治疗作用, 天花粉还有消肿排脓的作用, 配合牡蛎软坚散结, 对治疗痤疮大有裨益。临床应用时, 便溏重者, 重用干姜, 而减轻黄芩用量;口苦重者, 加重黄芩用量, 而减少干姜用量。在原方基础上再酌情加紫苏叶、苦杏仁、金银花、连翘、浙贝母、桑白皮、桑叶、皂角刺、白芷等宣肺清热、排脓消肿、散结生肌的药物, 治疗痤疮的效果更加明显。
治疗痤疮不能只着眼于痤疮, 只知郁热和肺主皮毛, 而看不到患者体内整体的病机变化。对胆热脾寒型痤疮患者的治疗只要抓住口苦和便溏两个主症, 就可以大胆运用本方, 往往会有较好的疗效。
来源：中国民间疗法 作者：刘军吉 杨树梅