小儿发热 “承气”急下

高建忠，山西中医学院傅山学院副院长，长期从事中医经典方剂临床应用的研究。临床中强调“明辨外感、内伤，经方、时方并重”的学术主张。笔者有幸跟师学习，受益匪浅，现举其验案一则与大家分享。
李某，女，6岁。2016年3月11日初诊。
患者发热4天，先后口服小儿氨酚黄那敏颗粒、阿莫西林、利巴韦林等，每次药后热退，转而体温又升高。3天前，因大便2日未行，自服“肥儿丸”1次（6粒），大便1次，发热稍减,继又转甚。现症见：体温38.6℃，面赤，无恶寒，无汗出，伴咳嗽，咽痛，黄白痰，时有清涕，纳差，大便2日未行，舌红苔白腻，脉数。考虑为太阳阳明合病，予小青龙汤合小承气汤加减。
处方：生麻黄4克，桂枝4克，干姜4克，细辛4克，五味子6克，生白芍6克，清半夏12克，射干12克，鱼腥草9克，僵蚕9克，蝉衣9克，葶苈子12克，生大黄（后下）9克，枳实6克，厚朴6克。2剂，水煎服，嘱家属药后便通热退即止服，不必尽剂。
次日，患者家属告知：服上方1剂后下成形正常大便2次，体温降至36.5℃。咳嗽鼻涕均好转而愈，停药。后以六君子汤调理脾胃。
按：患者是“老病人”，多次因为咳嗽发烧来诊，属于“小青龙汤体质”的“喘家”，每次得病都以小青龙汤为基础方而愈，这次亦然。mifang.fuwenhao.com
患者咳嗽、咽痛、清涕考虑为太阳病。小青龙汤既是针对体质用药，又发散表邪兼温化内之寒饮，射干清咽利喉，鱼腥草清化痰浊助其利咽。僵蚕、蝉衣、葶苈子升清降浊，使气道通利,肺宣发肃降正常则咳止痰消。患者但热不寒，无汗出，苔腻，服肥儿丸有效，考虑为里实热之阳明“胃家实”证。本应选用泻热专长的调胃承气汤方，但想到经方名家冯世伦教授用大青龙汤治疗小儿发热，小儿病，“不食不饥，驱邪缓则易生他变”故径直投小承气汤，一剂即邪去正复而愈。未用大承气汤是因为现代有研究说芒硝有毒，可造成脱水，很多人服用后有腹部不适，故临床很少用。
小儿为稚阴稚阳之体，用药宜轻众人皆知，殊不知，稚嫩之体祛邪更宜速，否则因循姑息，易生变证。(吕小琴)