从湿、瘀、气滞论治黄疸

黄疸，中医又谓“黄瘅”，主症为小便黄、目黄、身黄，包括西医学的溶血性黄疸、阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸、血液胆红素异常升高等疾病。《黄帝内经》最早记载了黄疸，提出“溺黄赤，安卧者，黄疸”。《金匮要略》将黄疸分为黑疸、女劳疸、酒疸、谷疸、黄疸五种。《景岳全书》论述“胆黄证”时谓“凡此数证，皆因伤胆，盖胆伤则胆气败而胆液泄，故为此证”。
黄疸发病内因多为正气不足、脾胃虚寒，外因多为饮食不节、感受外邪，内因与外因往往相互作用。笔者认为黄疸的主要病机为气滞、血瘀、外湿，临证运用化湿、理气、祛瘀三法论治黄疸，收效显著，现简述如下。
从湿论治
湿邪在黄疸发病中具有重要作用，如嗜食酒肉肥甘、饮食不节又外感湿邪等，损伤中焦脾胃，脾主运化水湿而喜燥恶湿，最终致脾胃传输、运化功能受遏，阻扰肝胆，致其疏泄失控，胆汁无法渗入血分而发为黄疸。可见黄疸的基本病机为脾虚湿阻，病情日久则夹热、夹瘀，阻滞气机，湿热、瘀滞等病理产物互相影响，虚实夹杂，互为因果，加重病情。
黄疸的治疗关键是清利湿热，为了达到清利湿热的目的，往往还需要通利二便，以求快速退黄。临证治疗黄疸时，要根据热和湿的偏重，综合使用利水化湿、健脾利湿、利湿泻下药物治疗。可选用清热利湿泻下药物如黄芩、金钱草、大黄、茵陈、蒲公英、田基黄、虎杖、山栀、夏枯草，亦可选用健脾利湿退黄药物如茯苓、山药、黄芪、白术、苍术、扁豆、生薏苡仁等，以及利水化湿药物如葶苈子、白茅根、车前子、猪苓、大腹皮、泽泻等。
从气滞论治
黄疸的发病与肝郁不疏引发的气机郁滞有直接相关性。笔者在临证中发现，肝气郁结往往会导致胆汁无法顺利排出，从而引发黄疸。因此，临证治疗黄疸时，以祛湿退黄为基础，辅以理气法治疗，往往收效较佳。笔者临证治疗黄疸常用理气药物包括佛手、郁金、柴胡、延胡索等。而在临床实际中，只要是能够疏通气机的治疗方法，都可以视为广义的理气法，例如宣肺利水、疏肝解郁等法，均可辨证酌情选用。
黄疸发生的另一个重要因素是腑气不畅，因此可以使用通腑泻下法治疗。通腑是以攻下腑实为主，促进大便通畅，使得胆汁经肠道排出。西医学认为，下法能够减轻胆总管内压和肠内压，促进胆汁排泄。
从瘀论治
经过大量临床实践证实，黄疸的形成与湿、热等因素有关，同时也与瘀滞有关。如《张氏医通》谓：“以诸黄虽多湿热，然经脉久病，不无瘀血阻滞也。”指出尽管黄疸多由湿热引起，但瘀血阻滞也是重要原因。中医学家关幼波曾经提出，湿热往往只存留在气分，或者弥漫三焦，尽管出现乏力、身重、胁痛、腹胀、纳呆、恶心等症状，但不会引起黄疸，只有热瘀阻于血脉才会引发黄疸。因此，黄疸的重要治则之一便是从血瘀论治。
临床上治疗黄疸的首选药物是清热解毒利湿药物，但退黄作用较为缓慢，还需配用活血化瘀药物，才能提高退黄的功效。现代药理学研究发现，活血化瘀类中药能促进肝细胞代偿、促进有害物质的清除，还可促使肝细胞营养增加，改善肝血流量，对变性肝细胞的恢复较为有利，可进一步提高免疫功能。国内一项研究指出，黄疸患者单独应用清热利湿中药治疗效果不佳，而联合活血化瘀类中药治疗则效果显著提高。笔者临证治疗黄疸常用的活血化瘀类中药包括丹参、紫草、丹皮、红花、桃仁、赤芍、夜交藤、鸡血藤等。若患者黄疸症状严重，还可酌情选用炮穿山甲、全蝎、蜈蚣、水蛭等破血之品。上述药物可促使血脉通利，继而有助消退黄疸。（章优幽
四川省成都市郫都区第二人民医院）