汗证 汗液外泄失常的病证 中医从虚论治从实论治

汗证是指由于阴阳失调、腠理不固、而致汗液外泄失常的病证。汗证耗伤人体的气血津液，并有汗出亡阳的告诫，因此历代医家对汗证的治疗格外重视。
全国名中医白长川是北京中医药大学特聘教授、辽宁省大连市中医医院主任医师。临证擅用经方论治疑难杂症。白长川认为汗证多本虚标实，虚以气虚、阴虚、阳虚为主，实以痰、湿、瘀为主。笔者现将白长川从虚实论治汗证经验略作浅析，以飨读者。
治分虚实
从虚论治
补肺益气，固表止汗白长川认为，肺主皮毛，脾主肌肉，补肺同时，不忘健脾，脾旺则气血足，腠理致密，固摄阴液，防其外泄，汗出自止。对年老体衰患者，补肺气的同时，兼加健脾药。白长川常以玉屏风散加党参论治此类汗出；对汗出明显者加麻黄根、山茱萸、煅龙骨、煅牡蛎加以收敛；对外有表邪，时时发热者，加桂枝汤调和营卫；对老年兼有脾虚患者，加四君子汤顾护脾胃。
滋补心肾，益阴止汗白长川认为，五液皆由肾主灌施，心肾阴不足，虚火内扰，阴液不能内守而外泄，可致汗证。对此类汗证，以当归六黄汤加减论治：对伤津明显伴口干者，加生脉饮益气生津；对汗出明显者，常以麻黄根、浮小麦收敛止汗；对虚热明显者，以酸枣仁、丹参、牡丹皮、生地黄养心安神，凉血除烦。白长川特意强调丹参用量应达20g以上，方能起到效果。
温补肾阳，纳气止汗白长川认为，阳气充足，镇纳群阴，阴平阳秘，排汗正常。临证时发现，阳虚不仅可产生自汗，亦有阳虚盗汗。肾为元阳之根本，此类汗证，治以温补肾阳为主，常以桂枝加附子汤加减论治。白长川辨治此类患者，不拘泥于季节，即使三伏天，只要符合元阳亏虚的病机，都可运用炮附子等大辛大热之品。
从实论治
清热化湿，通利三焦白长川认为，虽然湿热亦能引起汗证，但在治疗上不能采用固表止汗、敛汗之法，以免闭门留寇，主要以清热化湿为主，湿邪去，三焦气机通利，方能正常传输水液，其汗自止。以三仁汤为主方开上、宣中、导下。古人云“见汗休治汗”，临证时需要抓住主要病机，方能有显著疗效。
活血化瘀，瘀去汗止白长川认为，血瘀既是汗证的致病因素，又是病理产物，血瘀致汗出，汗证失治，耗伤津血，血虚则血滞，久而加重瘀血，是一个互因互果的过程。随着社会压力的增大，肝郁亦可致血瘀汗出。常以血府逐瘀汤加减治疗此类汗证：对肝郁明显者，加逍遥散；对因寒致瘀者，加菟丝子、炮附子、仙茅；对因虚致瘀者，加四君子。
典型医案
患者女，59岁，2017年7月11日初诊。诉周身冷汗不止1年余，加重1个月。患者1年前因汗蒸后遇冷风，致周身冷汗不止，夜间汗出明显，浸湿衣被，极度畏风寒，自觉有凉气自内向外冒出，寒战蜷缩，轻微温度变化立感烘热汗出。曾于多家医院就诊，口服调和营卫、益气收敛止汗类中药，无效。西医疑似诊断为“焦虑症”。近1个月上症加重，汗出如雨，极度畏风寒，虽覆被加衣，亦不得温，虽时至夏日，仍厚衣裤裹身，心烦意乱，精神萎靡，口干欲饮，纳可，入睡困难，便溏，每日1次，舌质淡红，边有齿痕，苔薄白，脉弦细。
诊断：汗证（阳气亏虚，卫外不固型）。
治则：温阳补肾，调和营卫。
方药：炮附子10g（先煎），桂枝10g，炒白芍15g，炙甘草15g，黄芪25g，砂仁8g（后下），黄柏15g，黄芩15g，黄连8g，生地黄10g，熟地黄10g，山茱萸20g，龙骨100g（先煎），牡蛎100g（先煎），浮小麦25g。14剂，水煎服。
二诊：汗出及畏风寒明显减轻，精神好转，气力增加，复诊时已穿短袖。上方炮附子改为15g，加五味子5g。继服1个月，汗出及畏风寒症状近愈。
按本病归属为中医学的汗证，白长川辨证为阳虚卫外不固，营阴外泄。本案患者年近六旬，阳气亏虚，加之汗蒸后寒气入里，伤阳更甚。阳气不足，卫外不固则汗出，肌肤腠理失于温煦则畏寒。真阳不足，无力摄阴，虚阳外越而烘热汗出。治则为扶阳摄阴，阴平阳秘，方能汗出正常。故全方以桂枝加附子汤回阳固表，调和营卫；当归六黄汤加减滋阴固表，泻火止汗；封髓丹补土伏火，调和水火；加以山茱萸、龙骨、牡蛎、浮小麦，增强固表敛汗之效。全方辨证精确，用药巧妙，立起沉疴。（高奎亮 山东省青岛市市立医院

李吉彦 辽宁省大连市中医医院）