肖承悰：葫芦巴丸治子宫内膜异位症

肖承悰，京城四大名医之首萧龙友先生之嫡孙女、学术继承人，全国著名老中医，第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，北京中医药大学东直门医院资深专家，首席教授，主任医师，博士生导师，传承博士后导师，国家中医药管理局重点学科学术带头人，国家卫生计生委重点专科学术带头人，享受国务院政府特殊津贴专家。从医51年，为传承发扬中医事业、学术发展、培养人才，做出了很大贡献，治疗妇科疑难病症疗效显著，具有独特的学术观点和治疗方法，在国内外享有很高的声誉。


肖承悰认为瘀血阻滞是子宫内膜异位症贯穿始终的基本病机。阳气不足，寒凝血瘀是子宫内膜异位症和子宫腺肌病的主要病机。治疗上，以宋代《太平惠民和剂局方》所载葫芦巴丸为基础方随症加减。主要用药为：葫芦巴、巴戟天、吴茱萸、小茴香、郁金、片姜黄、莪术、王不留行等。
宋代《太平惠民和剂局方》（以下简称《局方》）记载的葫芦巴丸，是用来治疗小肠气、奔豚气、疝气的一首方剂，现代医学多是对葫芦巴单味中药的研究，大多数也用来治疗内科疾病，如降糖、降脂、降肌酐等。
肖承悰教授确独具慧眼、细琢经典，独具匠心地将《局方》葫芦巴丸巧妙运用于子宫内膜异位症及腺肌症的治疗上，临床收效颇高，堪称当代中医妇科“异病同治、审因论治”的典范。
中西医对疾病的认识
肖承悰告诉记者，随着子宫内膜异位症在临床上的发病率逐渐上升，越来越多的人开始关注这一疾病。
子宫内膜是子宫内壁的黏膜层，当有生长功能的子宫内膜生长在子宫腔以外的异常部位时，引起的一系列病变，称为子宫内膜异位症。侵入子宫肌肉层，未扩散至浆膜层的称为子宫肌腺症。
异位的子宫内膜仍受卵巢激素的影响，亦有周期性出血，异位症病灶内部出血刺激局部组织炎性反应引起疼痛，同时异位症病灶分泌前列腺素增加，导致子宫平滑肌痉挛，痛经势必更加显著，并成进行性加重。还引起周围纤维组织的增生和黏连，以致在病变区出现紫褐色斑点或小泡，最后发展成为大小不等的紫蓝色异位结节。
中医文献中没有子宫内膜异位症这个病名，根据其主要的临床表现，本病当属中医痛经、月经异常、不孕及癥瘕范畴。
中医文献中有些症状的描述与子宫内膜异位症颇为相似。如《金匮要略》曰：“带下，经水不利，少腹满痛……”《妇人大全良方》云：“妇人腹中瘀血者，由月经闭积或风寒凝瘀，久而不消，则为积聚癥瘕类。”《诸病源候论》曰：“血瘕病……令人腰痛，背脊痛，月水不时，乍来乍不来，此病令人无子。”
中医认为，由于经产留瘀、素性抑郁、素体肾虚、感受寒邪等原因，会导致妇女离经之血蓄积腹中，从而出现痛经、癥瘕、月经异常和不孕。mifang.fuwenhao.com
依据西医对于子宫内膜异位症局部病症变化的认识，异位的内膜乃中医的离经之血，停留于子宫腔内层以外的部位，留结为瘀，瘀血停积日久而形成癥瘕，故其主要病机是瘀血内停，阻滞胞宫、胞脉、冲任以及此外的脉络，气血运行失畅，不通则痛，冲任失调可导致月经紊乱、不孕等。
肖承悰解释说，此离经之血乃瘀血，唐容川《血证论》说：“既然是离经之血，虽清血、鲜血，亦是瘀血。”此瘀血只能随着肾气、天癸、冲任的变化定期的藏而不能正常的“排泄”，瘀血无出路，只能月复一月地堆积，必成癥瘕。
导致瘀血的原因有外感寒邪、寒凝血瘀；肝气郁滞，气滞血瘀；经行产后余血留滞，血停而成瘀血；或肾气虚弱，无力运血而成瘀血；或热灼血瘀，瘀热内结。瘀血阻滞，必定导致气机不利，升降条达失司，水液代谢失常，湿浊停聚成痰，造成痰瘀互结。而异位内膜的出血日久造成周围组织的纤维化及黏连，中医认为是痰瘀凝聚的癥积。
中医辨证论治的要点是根据病史的长短，疼痛感的性质、程度，包块的大小、质地，体质的强弱，以辨虚实。治疗原则以活血化瘀为大法，配合行气、散结、化瘀、消瘕、补肾、益气等。主要优势是攻补兼施，消瘕助孕，不抑制排卵。
阳虚寒凝血瘀为主要病机
肖承悰总结多年的临床经验，仔细分析其临床表现特点，发现多数患者疼痛以冷痛为主，伴见一派虚寒之象。所以，肖承悰认为瘀血阻滞是子宫内膜异位症贯穿始终的基本病机。阳气不足，寒凝血瘀是子宫内膜异位症和子宫腺肌病的主要病机。
肖承悰认为，对于子宫内膜异位症，虽然基本病机是血瘀，但临床上也不应概用活血化瘀行气之品，以免耗伤正气。而应根据本病的病机特点采用温经通络、化瘀行气止痛之法以治之。
因此病主要是因患者素体阳虚，导致寒邪侵袭，凝滞胞脉胞络，血因寒凝，运行不畅而致的疼痛，其中阳气虚为本，血瘀为标，但瘀血形成后，又成为致病因素，使病情进一步加重，故治疗中应温通并重，这样不仅可以达到治病求本的目的，还可以增强活血化瘀的功效。其次，虽然瘀血留滞于内，但本病临床上以疼痛症状为最痛苦的主诉，故在临证治疗选方用药时会标本同治，止痛同时化癥。
葫芦巴丸治此病体现异病同治
基于以上分析，在治疗上，肖承悰以宋代《太平惠民和剂局方》所载葫芦巴丸为基础方随症加减治疗子宫内膜异位症和腺肌病，临床证明其减轻和缓解痛经及盆腔疼痛的效果显著。
《局方》中是这样记载葫芦巴丸的：“治大人小儿小肠气、蟠肠气、奔豚气、疝气，偏坠阴肿，小腹有形如卵，上下来去痛不可忍，或绞结绕脐攻刺，呕恶闷乱，并皆治之：葫芦巴（炒）一斤，吴茱萸（汤洗十次，炒）十两，川楝子（炒）一斤二两，大巴戟（去心，炒）、川乌（炮，去皮、脐）各六两，茴香（淘去土，炒）十二两。上为细末，酒煮面糊为丸，如梧桐子大。每服十五丸，空心温酒吞下；小儿五丸，茴香汤下。”
古籍对于葫芦巴丸的记载认为，葫芦巴丸治疗症状包括小肠气、蟠肠气、奔豚气、疝气；诸虚不足；元气虚损、腹泻雷鸣、中脘胀满；一切寒湿脚气、膝腿疼痛；大便不调、饮食无味等。肖承悰认为，子宫内膜异位症的临床表现症状，与《局方》中描述的“偏坠阴肿、小腹有形如卵、绞结”等极为相似，因此可以根据中医“异病同治”原则，采用葫芦巴丸加减治疗子宫内膜异位症。
肖承悰认为，此方温阳散寒、祛瘀通脉、行气止痛。其中：葫芦巴温肾、祛寒、止痛，吴茱萸散寒止痛、温中止呕、助阳止泻，川楝子行气止痛，巴戟天补肾壮阳、祛寒止痛，川乌祛风除湿、散寒止痛，小茴香散寒止痛、理气和中。此方用来治疗子宫内膜异位症是对症的，但出于用药安全和生育需求考虑，肖承悰将略有毒性不易持续久用的川楝子换成了郁金，将川乌换成了乌药或木香。主要用药为：葫芦巴、巴戟天、吴茱萸、小茴香、郁金、片姜黄、莪术、王不留行等。(向佳)