产后腹痛 产后恶露不下治法方药

全国名中医杜惠兰系河北中医学院教授、主任医师，在多年的中医妇科临床当中，对妇科常见病、多发病积累了丰富的治疗经验。兹撷取杜惠兰临证中治疗产后病的代表性医案，总结其治疗产后病的指导思想和处方用药特点。
医案一：产后恶露不下
患者某，女，27岁，2019年1月7日初诊。患者于2018年12月10日足月顺产一男婴，现母乳喂养。患者诉顺产时，胎盘不能顺利娩出，胎膜残留在宫腔，出血约800mL。后予手取胎盘。遵医嘱，定期复查B超。2018年12月23日（产后14天）B超示：子宫大小10.1cm×8.6cm×6.5cm，宫腔回声较多，厚约1.2cm，宫壁回声欠均匀，提示：产褥期子宫声像图，宫腔回声较多。予缩宫素注射液10u，肌肉注射（im）1次/天×4天；桂枝茯苓胶囊3粒，3次/d，口服。2019年1月3日（产后25天）B超示：子宫大小6.4cm×7.0cm×6.2cm，宫腔回声较多，厚约1.1cm，宫壁回声均匀，提示：宫腔回声较多，予缩宫素注射液10u，im，1次/天×3天；益母草胶囊3粒，3次/天，口服。现症：阴道排出淡粉色恶露，量少，无明显异味，近3天小腹部间断胀痛不适。纳可，寐安，大便3次/天，便质溏薄，小便可。舌淡边有齿痕，苔薄白，脉弦缓。
诊断：（气血虚弱兼有血瘀型）产后腹痛。
治法：补气养血，活血化瘀。
方药：当归15g，川芎10g，桃仁10g，炮姜10g，党参15g，炒白术10g，茯苓10g，炒山药10g，益母草15g，莪术6g，川牛膝12g，炙甘草6g。7剂，水煎服，日2次温服。
1月14日二诊：患者诉药后矢气较多，伴小腹阵发性掣痛，恶露排出量较前明显增多，夹杂丝缕状黏膜样物体排出。昨日起阴道排出物已转为白色液体，质黏稠。舌淡红、苔薄白，脉弦缓。方药：党参15g，炒白术10g，生山药15g，炒薏米15g，车前子（包煎）10g，茯苓10g，炙甘草6g，香附6g，当归10g，川芎5g。7剂，水煎服，日2次温服。后患者电话诉诸症渐安，无不适症状。
按产后随子宫蜕膜的脱落，含有血液、坏死蜕膜等组织经阴道排出，称恶露。据其颜色、内容物及时间的不同，又分为血性、浆液性和白色恶露，一般持续4~6周。若子宫复旧不全或宫腔内残留胎盘、胎膜或合并感染时，恶露增多，持续时间延长或有臭味。患者就诊时恶露排出量少，伴小腹部间断胀痛不适，且有胎盘娩出障碍及胎膜残留病史，瘀血证无疑，为何口服桂枝茯苓胶囊、益母草胶囊及注射缩宫素无效？究其原因，查其病史，由于产后失血过多，气无所附，现为气虚血瘀之证，治疗当先顾其正气，气足则能帅血而行，以利于瘀血排出。以生化汤重用当归养血活血，又加四君子健运脾胃以助气血化源，益母草活血利水，莪术活血理气，川牛膝引血下行有助于瘀血排出。药后患者排出丝缕状黏膜样物体，转方健脾利湿，少佐桃仁祛瘀生新、香附通调气血，调和肝脾以善后。