卵巢功能早衰验案 治则补肾疏肝佐以活血化瘀

全国名中医吴熙是福州吴熙妇科中医院主任医师，其先后师承父亲吴永康以及名中医游书元、俞慎初、俞长荣、姜春华、哈荔田等名医，擅长用中医药治疗月经不调、不孕症、妇科杂症等病，疗效显著。笔者随吴老临诊，获益匪浅。现就其治疗卵巢功能早衰验案一则总结如下。
患者，女，36岁，2015年10月11日初诊：诉月经稀发1年余。患者既往月经规律，16岁月经初潮，周期4~5d/30d，经量中，色暗红，无伴痛经、血块。于2014年10月行人工流产术后，月经周期延长至45d一行，量少，3~4d即净，色暗红，伴痛经、血块。末次月经（LMP）：2015年4月1日，月经阴道流血（PMP）：2015年2月15日，平素自觉胸闷烦躁、烘热汗出，经行伴腰膝酸软，余无明显不适。纳寐可，二便正常。舌质黯淡，苔薄白，脉沉弦。已婚，孕4产2，足月顺产2次，人流2次，女方输卵管结扎避孕。妇科检查：外阴已婚已产式；阴道通畅，少量白色分泌物；宫颈光滑，常大；宫体中位，常大，质软，无压痛，活动度可；双附件未扪及包块，无压痛。尿妊娠试验阴性。2015年8月5日就诊外院查女性内分泌激素示：催乳素（PRL）：10.5ng/mL，促黄体生成素（LH）：43.91mIU/mL，促卵泡激素（FSH）：68.29mIU/L，雌二醇（E2）：7.3pg/mL。B超示：子宫及双附件未见明显异常，子宫内膜厚度约4mm。
诊断：（肾虚肝郁，瘀血内阻型）继发性闭经（西医称为卵巢功能早衰）。
治则：补肾疏肝，佐以活血化瘀。
方用自拟吴氏定经汤：当归12g，白术10g，茯苓12g，川楝子9g，女贞子15g，墨旱莲15g，香附12g，益母草15g，延胡索12g，定经草15g，紫河车20g，桑葚子30g，黑枸杞30g。14服，1服/d，水煎服，分2次温服。
10月25日二诊：服药后患者自觉胸闷烦躁、烘热汗出症状明显好转，白带增多，舌脉同前，遂继续守上方，增桑螵蛸25g，7服，煎服法同前。
11月1日三诊：病史同前，上诊服药后，月经于2015年10月31日来潮，量中，色红，无伴其他不适，效不更方。
顺应月经周期中阴阳转化和气血盈亏的变化规律，适时加入益母草、川牛膝、王不留行、路路通等活血通经之品。嘱患者继续守方治疗2~3个疗程以巩固疗效，再行停药。
按卵巢功能早衰是指女性由于多种病因在40岁前发生的自然绝经，以伴随血清促性腺激素水平升高和雌激素水平降低为主要特点，多数伴有潮热等绝经过渡期症状。根据卵巢功能早衰的主要临床表现，可将其归属于中医学“闭经”的范畴。吴熙认为肾在肾-天癸-冲任-胞宫轴中起主导作用，肾主藏精，肾精所化之肾气主导着天癸的竭至和月经的潮止，且肾主生殖，故卵巢归属肾。《医学正传·妇人科》提及：“经水全借肾水施化，肾水既乏，则经血日益干涸。”由此可见卵巢功能早衰的基本病机在于肾虚，故在治疗上吴熙主张采取补肾以治本。经水出诸肾，根据五行相生理论，肝肾为母子关系，肝为肾之子，子病及母，肝郁则肾亦郁。吴熙认为“女子以肝为先天”，肝司血海之定期蓄溢、经期及经量的调节，肝通过督任冲与胞宫相连，使胞宫行使藏泻有序的功能。因此，在补肾的同时，需注重疏肝理气。诚如《沈氏女科辑要笺正》中所说：“血不足而月事不至……是血少而肝络不疏，宜滋养肝肾真阴，兼之宣络以疏达气滞，方是正本清源之治。”
该例患者辨证为肾虚肝郁，瘀血内阻证。治以补肾疏肝为主，佐以活血化瘀。方中紫河车为血肉有情之品，补肾填精效佳；桑葚子以其形态上酷似卵巢，结合中医“藏象学说”理论，其促进卵泡再生长的效果极佳；同时吴熙认为从临床用药疗效观察，黑枸杞和桑螵蛸20~30g，桑葚子30~60g大剂量使用可以达到补肾、促进卵泡再生长的良效，且无毒副作用；二至丸（女贞子、墨旱莲）以补益肝肾之阴、调理冲任；香附、川楝子以疏肝理气解郁、调经止痛。且该患者曾行人流术，导致瘀血内阻，新血不生，血海不盈，胞宫、冲任二脉受损，以致经水渐少、周期延长，直至闭经从而引起卵巢功能早衰。在治疗上辅以活血化瘀，使瘀血消散，促进卵巢和胞宫脉络的通畅，以期尽早恢复其功能状态。在用药上，当归是补血圣药、“精血同源”，补血以益精、活血以化瘀；益母草为妇科调经要药，活血祛瘀调经；定经草为生长在福州郊外的草药，吴熙在临床用药过程中，认为其在调经定经方面有良效，亦为妇科调经要药。在治疗过程中，兼顾脾胃为后天之本，酌加白术、茯苓健脾益气，使精血化生有源。全方以补肾疏肝为主，佐以活血化瘀、健脾益气，使气血得复，血海充盈，经血自潮，并进一步促使卵巢功能恢复达到排卵，终获佳效。
通过研究发现：中医学肾-天癸-冲任-胞宫轴与西医学下丘脑-垂体-卵巢-子宫轴功能极其相似，现代药理学证明补肾疏肝药可以提高性腺轴受体功能，肝肾并治能改善下丘脑-垂体-卵巢轴功能，从而调节内分泌功能。而罗元恺教授亦认为，补肾可提高雌激素水平，兴奋下丘脑、垂体的作用，且有改善生殖器官血液循环的作用，从而提高卵巢、子宫的新陈代谢，进而促进卵巢、子宫的生长发育。黄爱萍等通过研究发现，女贞子、墨旱莲等可使血清基础FSH、LH水平降低；当归可使E2水平明显提高，改善卵巢储备功能；当归、益母草等通过活血化瘀、改善微循环，使卵巢血流量增加从而刺激排卵；黑枸杞、紫河车等能增加子宫内膜厚度从而达到调经目的。（张丽玉
福建中医药大学 王小红 福建省人民医院）