刘敏如灵活运用补肾法治疗不孕症之经验

国医大师刘敏如是享誉全国的妇科名家，从事医、教、研工作60余年，临床经验丰富，擅长治疗妇科各种疑难病症。在治疗女性不孕症方面，刘敏如重视灵活运用补肾法：根据月经周期，择期论治；根据邪正虚实、轻重缓急，标本兼顾、攻补兼施，准确把握补肾之时机及尺度；根据阴阳互根之理，重视阴中求阳、阳中求阴之治法。笔者有幸随刘敏如侍诊，得以认识刘敏如的辨证思维及用药心得，现谨将笔者对刘敏如灵活运用补肾法治疗不孕症之经验，简要整理如下。
审因为先补肾为根
刘敏如依据中医学理论，总结出妇女受孕育胎的三个必备条件：
①阴阳完实，男女双方必当成年，发育健全，男精实，女经调。
②阴阳和：男女无痼疾劳伤损精，无生殖器官畸形，无碍交合，构精需于氤氲之候。
③两精相搏，种子胞宫：男女生殖之精搏合成精，并能种植于发育良好的胞宫，还须得肾气、天癸、冲任、气血的资灌方能成胎。
故此不孕症之辨治，首当寻查出以上条件之所缺，刘敏如主张仔细审症求因，同时亦借助现代医学检查手段，分清属内分泌因素、输卵管因素、子宫因素、免疫因素，使治疗方案及指导建议皆有针对性，亦能较准确地测知预后。查清病因，排除生殖器官畸形、交合障碍等非中药内服可治之因素后，则可辨病辨证论治。
治孕先治病治病先调经
刘敏如认为补肾法当灵活运用于不孕症治疗之各阶段。根据“肾主生殖”“经水出诸肾”之理论，在长期的医学理论实践探究中，刘敏如总结出肾气为根的学术观，提出“脑-肾-天癸-冲任-胞宫轴”，主司生殖生理。她体会：“肾是发动元阳，滋生元阴，蒸腾肾气的重要脏器，是‘阴阳之本，元气之根’‘五脏六腑之本’。”
肾主生殖。肾气即精气，寓元阴元阳。肾气滋生的“天癸”，含有多种精微，其中有主司生长、发育、生殖之精微，所以肾主生殖的作用，主要由天癸的生理消长来体现。天癸是肾精充盛到一定阶段，可化生出一种促进生殖器官成熟，维持生殖功能的精微物质。天癸以肾为根本，肾脑相通-心肾相济、肝肾同源、脾肾相资，维持着机体动态的阴阳平衡，主司着人体各种生理功能。因此，刘敏如在调经治病以助孕的大纲下，重视补肾气，填肾精。
补肾之法用当灵活
灵活运用补肾法治疗不孕症是择期论治与辨证论治之结合。择期论治是指根据月经周期气血变化特点，在月经周期之不同阶段治法有所侧重。在经后期（卵泡期），血海空虚，阴阳气血相对不足，治法以滋肾阴、养气血为主，方选左归丸合八珍汤加减，以促进阴血之复生。经间期（排卵期），重阴必阳的关键时期，治当平补肾阴肾阳，佐以活血化瘀，以促进阴阳转化，以利卵子排出，方选归肾丸加王不留行、皂角刺等。经前期（黄体期），阴阳气血俱盛，为孕卵着床做准备，治当补肾填精为主，常用寿胎丸合四君子汤加淫羊藿、肉苁蓉、黄精、熟地黄等，以改善黄体功能及宫腔内环境，增加成孕机会。此期即或延长，月经过期未至，甚至早早孕测试显示阴性，亦不可轻投活血化瘀之品，以免误伤早期胎元。月经期，血室正开，经血以排出为畅，经血量不多者，可于经行首天或首2天适当活血化瘀，因势利导，方选四物汤加鸡血藤、益母草等。
择期论治之治法方药，着眼于不孕症肾气虚、肾精亏之基本病机，使肾气盛、肾精足、冲任二脉之气血流通充盛以相资，自然可致月经调畅而受孕机会提升。临床所见，不孕症中不少皆属本虚标实之证，肾虚为本，或累及脾运、冲任失调，标实者或兼湿邪痰浊、或兼湿热毒蕴、或兼瘀血阻滞，故治法亦不限于补肾一法，或兼健脾益气化湿、或兼清热解毒化湿、或兼豁痰软坚散结、或兼疏肝理气活血行滞等。那么，补肾就是视其虚实标本、轻重缓急，标本兼顾，或先攻后补、或攻补兼施；按邪正偏胜分攻补之缓峻，准确掌握补肾之时机与尺度。
标本同治、攻补兼施时，刘敏如推崇用五子衍宗丸以补肾益精、以参苓白术散以健脾益气，取其补中有行，无补而留邪之嫌。治疗肾阴虚、阴虚火旺或阴虚湿热时，则用知柏地黄汤加减。当以上标证之治渐见效果，标实渐除之时，补肾之力可渐增，按肾阴肾阳偏衰之别及月经周期所处之阶段，常选用左归丸和右归丸。左归丸是一个复方中成药，来源于经典名方。左归丸的药物组成包括熟地黄、龟甲胶、鹿角胶、枸杞子、菟丝子、山茱萸、山药、牛膝。具有滋肾补阴作用，用于真阴不足、腰酸膝软、盗汗遗精、神疲口燥等。临床可以用于治疗肝肾不足所导致的腰痛、遗精等。右归丸临床应用于治疗肾阳亏虚、肾精不足所导致的腰痛、腰膝酸软、怕冷、四肢不温、少气乏力、夜尿频或者是泄泻、命门火衰、脾失温煦等。左归丸和右归丸功效相反，左归丸是用于治疗肾阴虚的药物，具有滋阴降火的作用。而右归丸能够缓解肾阳虚导致的畏寒怕冷、手足不温、下肢水肿、小便清长、大便溏薄、腰腿冷痛等症状。
刘敏如应用补肾之法，根据“阴阳互根”之理，重视阴中求阳、阳中求阴之治法。（黄展玲
东华三院东华医院-香港大学中医药临床教研中心）