经期延长药用举元煎 月经过少月经后期药用当归地黄饮

全国名中医姜惠中是湖北省中医院主任医师，长期从事妇科临床工作，学风严谨，造诣精深，在中医和中西医结合治疗妇科疾病方面积累了丰富的临床经验。笔者有幸随姜惠中临诊，受益匪浅。姜惠中在治疗月经不调、不孕症、宫颈疾病等多方面颇有建树，现将其治疗月经病的经验介绍如下。
医案一：经期延长
刘某，女，28岁，2011年9月3日初诊。患者平素月经正常，14岁月经初潮，28天一行，5~7天干净。末次月经期：2011年8月25日，近三月来经期延长，10~14天方净，血量稍多，色淡，质稀，伴小腹时有隐痛，体倦，乏力，失眠，余无不适。舌淡红，苔薄白，脉弱。
诊断：（脾气虚型）经期延长。
治则：补气摄血，固冲调经。
药用举元煎加减：黄芪20g，党参15g，白术10g，升麻6g，阿胶10g（另包烊化），当归10g，乌贼骨10g，炮姜6g，酸枣仁10g，淮山药10g，炙甘草6g。共5剂，日1剂，水煎服。
9月8日二诊：阴道流血基本已止，全身乏力及小腹痛亦明显好转。舌淡红苔薄白，脉沉弱。上方去乌贼骨、炮姜、当归，再5剂，水煎服。药后血止，诸症愈。
随访:药后1个月，月经来潮，5天干净，无特殊不适。
按经期延长是妇科常见病证。虽然临床有虚实寒热之别，但冲为血海，隶属于肝，任主胞胎，脾统摄有权是维持妇女经行有常的关键所在；脾气虚损，失于统摄，从而导致妇女经期延长。本案中以举元煎加减治疗经期延长及量多，疗效显著。其中以举元煎补气升提摄血；阿胶养血止血，当归补血活血，炮姜温经止血，乌贼骨固冲止血，酸枣仁宁心安神，炙甘草调各诸药。诸药合用，共奏补气摄血固冲调经之功效。二诊阴道流血既止，去止血之药，从根本上补脾益气固冲调经，故诸症愈。姜惠中强调，对于阴道流血过多、时间过长之病，虽然为出血病，但对于止血药的选用必须注意两点：一是不能一味用止血药，应以针对病因病机，调节自身固血机制以止血。前者为治标之法，后者方为治本之举。肝藏血，脾统血，肾主封藏，使血行脉中而不逸出脉外。考虑到女子的生理特点，临床应肝脾肾同治，从而达治本止血之目的；二是止血药并非不可用，但止血药都有收敛之性，过早过多应用止血之品，则有闭门留寇之弊。止血药应在阴道流血量较少且无瘀滞的情况下应用，以助自身收敛之性。


医案二：月经后期
陈某，女，25岁，未婚。因“月经推迟两月余”就诊。该患者平素月经规律，但30~35天一潮，行经3~4天，末次月经期：2011年8月14日，行经2天，量少，色黯淡，伴有腰酸膝软，小腹不适，夜尿频多。舌质淡，苔薄白，脉沉迟。妇科彩超提示：子宫内膜厚度0.5cm，血妊娠试验阴性。
诊断：（肾虚型）月经后期。
治则：补肾益精、养血调经。
药用当归地黄饮加减：当归25g，熟地黄12g，山药12g，山茱萸10g，续断20g，菟丝子20g，杜仲20g，紫石英20g，川牛膝15g，香附12g，红花10g，金樱子15g，阿胶12g，炙甘草6g。6剂，水煎服，日2次。同时口服河车大造胶囊。
服上药后6天二诊：自述小腹不适缓解，夜尿明显减少，偶有腰酸，现双乳微胀，舌苔正常，脉沉涩，月经未来潮。原方去山茱萸、紫石英、金樱子、阿胶，加郁金15g，丹参15g，泽兰15g，月季花20g，白芍6g。6剂。
服上药4天后三诊：月经来潮，行经4天，量中等，色红，伴有轻微下腹不适。继用上方巩固治疗，并嘱其平衡饮食，规律作息，随诊2个月，月经正常。
按肾精亏虚，故患者自觉腰膝酸软，脉沉迟亦为肾虚之象，肾虚精亏，化源不足，阴不化阳，致使月经不能按时来潮。治疗应以补肾填精、滋阴养血为主，予当归地黄饮加减，其中当归、熟地黄、山茱萸滋补肾精为君药，使经水化生有源；菟丝子、续断补益肝肾，山药、杜仲固肾气以补命门，阿胶滋阴养血，紫石英补肾助阳，使阴阳调和，共臣药；香附、红花活血调经，川牛膝引血下行，共为佐药；金樱子益肾固精，甘草调和诸药，为佐药。诸药相伍以滋补为主，补而不滞，阴阳调和。配合河车大造胶囊口服可达补肾调经养血之功。二诊患者双乳微胀，脉沉涩，出现轻微气滞之象，故去阿胶加桃仁、郁金、泽兰、月季花、白芍，疏肝理气祛瘀，使胞脉通畅，阴平阳秘，经血自能下行。三诊时患者月经来潮，嘱其随诊，保持规律作息，合理饮食。在治疗此类患者时，各期均以肾的作用为主导，治疗时补肾以固本，同时根据患者的临床表现佐以健脾、疏肝、活血等治法。初期不可大量运用活血之品，否则经血非但不能下行，反被其所伤；后期不可一味滋补，否则经血滞涩不通。
医案三：月经过少
方某，女，28岁，“人流后月经量少两月”就诊。患者平素月经规则，痛经(-)，末次月经期：2013年4月18日，4天干净。诉2月前人流后，月经如期而至，自觉经量较前明显减少，头2天用3个卫生巾，后2天1个卫生巾即可，经色暗，挟小血块。伴腰酸、下腹隐痛，面色萎黄，舌暗，苔白，脉沉细。
诊断：（脾肾亏虚兼血瘀证型）月经过少。
治则：补肾健脾。
方药：熟地20g，山药15g，山萸肉10g，当归12g，白芍10g，菟丝子20g，桑寄生15g，枸杞12g，鹿角胶10g，紫河车10g，制首乌10g，阿胶10g，丹参12g，黄芪25g，党参20g，茯苓10g，炙草6g。10剂，日1剂，水煎服。
10天后二诊：患者自觉精神稍好，腰酸偶发，予补肾活血中药方。方药：桃仁12g，红花10g，当归12g，川芎10g，赤白芍各10g，淮牛膝10g，香附10g，益母草12g，月季花10g，泽兰10g，肉苁蓉20g，杜仲12g，黄芪20g，甘草6g。7剂，日1剂，水煎服。
7天后三诊：停药后，月经来潮，色红，经量中，无血块，5天干净，第2~3天量多，余无殊。患者要求再巩固一个疗程。方药：熟地10g，山药10g，山萸肉10g，当归12g，白芍10g，菟丝子15g，枸杞12g，鹿角胶10g，制首乌10g，丹参12g，黄芪12g，党参10g，炙草6g。12剂，日1剂，水煎服。后接方：桃仁12g，红花10g，当归12g，川芎10g，赤白芍各10g，香附10g，益母草12g，鸡血藤10g，泽兰10g，杜仲12g，黄芪12g，甘草6g。7剂，日1剂，水煎服。随访，诉月经正恢复正常，经量中等，无不适。
按月经过少病人，有些有明显的诱因，例如无痛人流后月经过少者，已经成为一个社会问题，引起广泛的关注。对于这部分病人的治疗，治疗往往非一日之功，虚者重在补肾滋肾，健脾濡养精血以调精；而脾为后天之本，气血生化之源，脾气健运，血循常道，血旺而经调。还可酌加紫河车、鹿角胶、龟胶等血肉有情之品，以濡养精血。切不可妄用攻伐，以免重伤精血。即便是虚实夹杂，也是先补后攻，或攻补兼施，中病即止，不可过量。同时，治疗周期中讲究分时而治，虚证者，平时重在濡养精血，或滋肾补肾养血调经，或健脾益气养血调经；经期加用养血活血之品，如鸡血藤、当归、丹参之类。（邓阿黎 周忠明
湖北省中医院）