林胜友辨治乳腺癌合并湿疹验案一则

笔者师从第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、浙江省名中医林胜友，整理其运用龙胆泻肝汤加减辨治乳腺癌合并湿疹验案一则如下：
患某，女，65岁，2021年12月8日初诊。主诉：乳腺癌术后放化疗后9年，湿疹50年余。刻下：头顶、耳朵、耳后多处湿疹，皮肤肥厚粗糙，触之较硬，色灰白，呈苔藓样变，或覆黄痂，反复发作，自觉瘙痒。时有头胀，口干多饮，咽喉干痛，鼻腔黄黏分泌物，心烦易怒，动则汗出，胃纳一般，进食生冷则胃脘不适，大便不成形，夜尿频数，夜寐安，舌红苔薄黄腻，脉弦。
辨证：肝郁化热，脾虚湿阻。
治法：疏肝清热，健脾化湿。
方用龙胆泻肝汤加减：龙胆草3g，黄芩9g，焦栀子9g，柴胡9g，生地黄15g，泽泻9g，木通9g，当归9g，甘草6g，山药30g，乌药30g，益智仁30g，地肤子15g，白鲜皮15g，白芷12g，僵蚕9g。共14剂，水煎服，早晚分服。
2021年12月22日二诊：患者口干多饮明显好转，头胀减轻，鼻腔分泌物减少，舌脉同前。前方加黄精30g。共14剂，水煎服，日1剂，早晚饭后温服。
2022年01月05日三诊：患者头胀、汗多已愈，鼻腔分泌物明显好转，苔藓样变湿疹块脱落，瘙痒减轻，小便正常，舌淡红苔薄脉弦细。前方去乌药、山药、益智仁，加太子参12g、吴茱萸3g。共14剂，水煎服，日1剂，早晚饭后温服。
按《妇人良方大全·乳病证治》记载“肝脾郁怒，气血亏损，名曰乳岩”，说明乳腺癌与肝脾关系密切。患者罹患乳腺癌，经历手术刀刃、化疗药毒、放疗热毒，抗癌日久，情志不畅，心烦易怒。《外科正宗》云：“郁怒伤肝，思虑伤脾，忧思郁结，所愿不遂，脾气受阻，肝气横逆。”肝气郁结，郁极化热，肝火上炎，扰动清窍，则头晕；火热伤津，则口干多饮、咽喉干痛。患者湿疹多年，湿邪久踞，气血运行不畅，故皮肤肥厚粗糙，呈苔藓样变；湿与热结，湿热蕴阻，蒙蔽鼻窍，故鼻腔黄黏分泌物。《外证医案汇编》载“正气虚则成岩”，故正气不足是癌毒酿生的基础，患者又经历系列治疗，后天受损，脾胃虚弱，故进食生冷则胃脘不适，大便不成形；脾肾两虚，气虚失固，故动则汗出，夜尿频数。
治当疏肝清热，健脾化湿。方中苦寒之龙胆草清化肝胆实火、湿热，佐以黄芩、栀子加强清热之功，泽泻、木通加强清利之效，生地黄、当归养血以防清化太过。柴胡既引诸药入肝经，又疏肝胆之气。乌药、山药、益智仁平补脾肾，益肾缩尿。地肤子、白鲜皮、白芷、僵蚕为林胜友老师常用治疗皮肤病的对药，地肤子、白鲜皮主以清热利湿，白芷、僵蚕主以祛风止痒。甘草调和诸药。
二诊时，患者口干多饮明显好转，头胀减轻，鼻腔分泌物减轻，提示实火湿热减轻，前方奏效。患者虚实夹杂，实证减少，虚之本犹在，故添甘平之黄精增强补虚之功。
三诊时，患者夜尿频数已愈，故去缩泉丸（乌药、山药、益智仁），而增太子参加强益气健脾之力，少佐吴茱萸温中护胃。
续服14剂后，患者诸症改善，嘱患者每月至门诊随访，予望闻问切、辨证论治后调整处方。（王梦蕾
浙江中医药大学）