类风湿性关节炎 通络止痛为法

　　王某，女，73岁。2012年9月27日初诊。

　　患者有“类风湿性关节炎”病史10余年，长期不规律服药。近1年余痹痛加重，持续服用中药治疗，但病情无明显好转，仍需每日服用“止痛药”（双氯灭痛片）。

　　刻诊：双手近端指关节肿胀变形，僵硬疼痛，周身关节疼痛，卧床呻吟。面黄白，体瘦弱，纳食少，不喜饮，自汗出。舌质暗红，舌苔薄白，脉细缓。

　　辨证：正虚邪滞。

　　治疗：扶正祛邪、通络止痛为法。方用枳术丸合麻黄附子细辛汤加减。

　　组方：生白术15克，鸡内金15克，桂枝9克，赤芍12克，制附子（先煎）15克，细辛3克，全蝎6克，土鳖9克，炙甘草3克。7剂，水煎服。

　　2012年10月4日二诊：药后纳食稍增，痹痛稍减。上方加党参9克，14剂，水煎服。

　　2012年10月18日三诊：纳食、精神渐好转，关节疼痛明显减轻，已停用止痛药。汗出减少。上方党参改为红参9克，28剂，水煎服。

　　本案患者至今仍在间断治疗，关节基本不痛，体质明显改善。

　　本案处方由三组药物组成。用枳术丸加减健脾开胃，后加党参或红参补益脾气。用麻黄附子细辛汤温振阳气、温通经络，因有汗出，去麻黄改用桂枝、赤芍、炙甘草。用全蝎、土鳖祛风逐瘀、通络止痛。

　　本案用方中，实寓甘草附子汤，也可用甘草附子汤加减而出。

　　甘草附子汤由甘草、附子、白术、桂枝组成，治疗“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者。”（《伤寒论》第175条）但笔者在案中所用白术专为运脾，并非为祛湿而设。

　　谈到甘草附子汤，笔者在读《黎庇留经方医案》时注意到一案：“陈村五截桥内，余某，以果园为业。其妻患腰痛，脚拘急，痛甚，筋脉抽搐。余某背负之而出，延余调治。予断为风湿病候之剧者。症由风湿相搏，以甘草附子汤大剂，日夜各一。后以真武加入桂枝、北辛，十余剂而愈。”

　　本案似无特别之处。但笔者在分析两张处方时在笔记本上写下了：麻黄附子细辛汤→麻黄附子甘草汤→桂枝附子甘草汤加白术（甘草附子汤）→桂枝芍药细辛附子汤加茯苓白术生姜。

　　可见，方无定方，方以示法，临证全在活法。