温通法治疗慢性溃疡性结肠炎

武某，女，30岁，2011年9月24日初诊。慢性溃疡性结肠炎3年余。刻下：脐腹发凉，大便溏，有时夹有脓血，日2~3次，甚则4~5次，腹部隐痛，排便时明显，遇风冷则腹痛加重，痛时即泻，泻后痛减，有时腹胀，可触及肠形。伴有纳少，头晕，乏力，气短，语声低微，畏寒，易感冒，睡眠欠安，腰酸，脚凉，有时小腿拘挛，月经量少。望之形体消瘦，面色萎黄少华，口唇、爪甲色淡，舌体胖，边有齿痕，质淡暗，苔白腻，脉沉细小弦。


治法：温中理脾，疏肝缓急，调其升降。


方药：附子理中汤加味。


炒黄芪15克，炒白术12克，茯苓20克，炮姜10克，淡附片（先煎）8克，桂白芍20克，广木香（后下）10克，炒薏苡仁30克，败酱草15克，仙鹤草20克，炒槐花12克，炒防风12克，大黄炭3克，炒三仙各12克，新会皮10克，炙草8克。水煎服，21剂。治疗宜中病即止，免伤正气，大黄炭连服10剂后停用。


二诊：上方连服半月便血渐止，食欲增加，但晚餐后胃胀。近期停药后又有血便，时为鲜血，时为黑便，伴有白色脓样便，偶有泡沫，便前左下腹痛，便后缓解，倦怠乏力，畏寒，腰腹尤甚，易感冒，腰酸，眠安，小便量偏少。月经先期4~5天，量少，色紫暗，无血块，经期腹痛，白带少。舌体胖，质淡暗，苔薄白腻，脉沉细小弦。


分析：慢性结肠炎已三载有余，9月来诊便血止，今有复发，加黄连、紫珠草、黄柏、地榆炭以清补兼施。


方药：连理汤合痛泻药方化裁。


生炙黄芪各15克，西洋参（先煎）10克，炒白术12克，炮姜10克，炒防风12克，炒白芍15克，仙鹤草15克，紫珠草15克，黄柏8克，地榆炭15克，黄连10克，广木香（后下）12克，乌梅炭12克，三七8克，炙草10克。水煎服，21剂。


三诊：服上方夜间大便次数略减，白天不成形，1~2次，偶有水样便、脓血便，出血量稍减，纳增，纳后腹胀、嗳气、心悸、小腹发凉、手心热等症均有减轻。晨起脐周及剑突下包块症状持续时间较前缩短，不痛，按之濡，有窜动感。腰部酸软发凉，便血时四肢酸软明显，头疼，眠安，近两天便后肛门略有热感，小便量增加。自诉便血多为受凉或劳累后诱发或加重。舌质淡暗，苔薄白，脉细弱。


分析：慢性结肠炎便血、腹泻已缓，白腻苔见退，脉转细弱，面色萎黄，肢软神疲，为湿浊渐去，虚像尤为突显。宜补中益气与敛肠并施。


方药：连理汤合补中益气汤化裁。


生炙黄芪各20克，党参15克，炒白术12克，炮姜10克，炒防风12克，升麻6克，柴胡6克，当归12克，炒白芍15克，乌梅12克，黄连8克，地榆炭15克，败酱草15克，仙鹤草20克，广木香（后下）10克，阿胶珠（烊化）6克，炙草8克，生姜1片，大枣2枚为引。水煎服，21剂。


五诊：药后便血已止，大便晨起一次，能成形，初起有黏液，无腹痛腹胀，仍有包块。纳可，眠安，小便调，体力略充。继续服中药调理，半年后随访，大便已正常。


体会 慢性溃疡性结肠炎，属于中医“肠癖”“肠风”范畴。本案患者患病多年，一派脾肾阳虚，不能腐熟温化之象。中土一衰，湿自内生，水湿停滞不运，并进一步阻碍气血运行，形成瘀血浊毒，日久化热成腐，故见便溏兼夹脓血黏冻、腹胀腹痛、泻后痛减等虚中夹实之象；脉沉细弦，为土壅木郁，阴邪阻滞，气血不畅之征。路志正首诊以附子理中汤暖水燠土，以益火之源；合痛泻药方、薏苡附子败酱散加味抑肝扶土，祛湿行瘀化浊，以消阴翳。反佐一味大黄炭，不仅能够泄热解毒，并能入血分，止血行瘀，推陈出新，使阳气能够畅行无阻。路志正常说：胃肠的蠕动，是有其节律性的，浊阴不降，则清阳难升，欲使阳升，先要浊气下降，温阳的同时不要忘记顾及阴邪，所谓升降相因是也。但用药宜中病即止，待脓血渐去，虚象毕露，则温运中焦与敛肠并施。如《读医随笔·用药须时邪有出路》云：“虚弱之人，中气不运，肠胃必有湿热痰水，格拒正气，使不流通……服补益者，必先重服利汤，以攘辟其邪，以开补药资养之路也……斯胃中常时空净，而可收温补，亦不妨辛热矣。”