颈椎病 肾虚血瘀证辨治

朱婉华 江苏省南通良春中医医院


朱良春据70年临床经验，将颈椎病分为三大常见证型，即肾督亏虚型、瘀血阻滞型和风寒湿阻型，予益肾蠲痹法为该病的治疗大法，“益肾壮督治其本，蠲痹通络治其标”，标本兼治，相得益彰。所创制的益肾蠲痹丸，配合辨证方剂，临床疗效显著。
病机治则
通补兼施治颈痹，益肾蠲痹诠其理
“益肾蠲痹丸”是朱良春多年经验的结晶，是以温肾壮督、钻透逐邪、散瘀涤痰(地黄、当归、淫羊藿、肉苁蓉、鹿衔草、老鹳草、寻骨风、徐长卿)和血肉有情之品之虫类药(全蝎、蜈蚣、蜂房、炙乌梢蛇、地鳖虫、僵蚕)配伍而成，功能益肾壮督、蠲痹通络，标本兼顾，攻补兼施。对颈椎病属神经根型，配合辨证方剂，阳虚者配“阳和汤”加减，阴虚者配“六味地黄汤”加减，疗效显著。
现代研究证明，颈椎椎体及椎间盘(类似于筋骨)发生退行性变，颈椎长轴缩短，椎动脉长度相对增长，骨赘长期刺激，动脉相继发生慢性损伤，血管硬化，血栓形成，造成椎基底动脉供血不足。肝肾不足和衰老加外伤或风寒湿邪，则是该病发生和发展的原因。肾藏精，主骨，肝藏血，主筋，颈椎病的病损在筋和骨。督脉循行脊背，贯颈项巅顶。此病乃本虚标实之证，肝肾不足、肾督空虚是本虚，挛急疼痛、肝风络瘀、顽痰深伏为标实，且久病多虚，久病入络，以补为主，以通为用，确是该病治疗之关键。
顽痰深伏用峻药，重用半夏与南星
顽痰深伏或痰饮多年停伏中脘，逆之于上，乃有颈项或肩臂筋脉挛急痹痛，诸药不效之证，朱良春选用《济生方》之“导痰汤”合《备急千金要方》“指迷茯苓丸”加减，创“加味导痰汤”，重用生半夏及制南星等，配合“益肾蠲痹丸”标本同治。喻嘉言谓“江河洄薄之处，秽：浊从积，水道日隘，横流旁溢自所不免”。颈椎病症状繁杂，有非常法所能除者，应着眼寒湿痰饮久伏中脘，横流旁溢，逆之于上，重用南星、半夏，导痰而下，多收奇效。
平补阴血治颈痹，“加减六味汤”方灵
颈椎病之主要病机为肝肾虚损，气血不足，风寒湿夹痰瘀闭阻经络，气血运行受阻或不畅而成此疾，因此，对症见肝肾阴虚、气血不荣之颈椎病，拟补虚逐痹法，方选六味地黄汤加味，配合“益肾蠲痹丸”均收佳效。自拟“加减六味汤”，药用：生地黄、熟地黄各15克，山茱萸、怀山药、鸡血藤各20克，茯苓、牡牡丹皮、泽泻、党参、木瓜、生白芍、川石斛各15克，日1剂，水煎服。“益肾蠲痹九”每次8克，一日2次，饭后服。
肾藏精主骨，肝藏血主筋，颈椎病发于筋骨，缠绵难愈。加之本为肝肾阴虚之体，久病则肝肾阴虚更甚，阴虚者亦血虚，阴血均虚，不能荣养筋骨，加之湿热、痰浊、瘀结，即发为颈椎、肩、臂挛痛，眩晕、腰酸、耳鸣、少寐或失眠等证。生熟地黄、山茱萸、生白芍、鸡血藤、川石斛均是补虚逐痹之首选药，尤对肝肾阴虚证更加合拍，历代医家颇多论述，此证配合“益肾蠲痹丸”乃取动静结合、相反相成的配伍法则。朱良春用药开必少佐以合，合必少佐以开，此乃阴阳相须之道也。
分型论治
风寒湿痹阻证
治则：祛寒化湿、温经通络。
方药：蠲痹汤合乌头汤加减。蠲痹汤加葛根30克，补骨脂30克，骨碎补30克，生黄芪30克，灵磁石30克，五味子8克，桂枝10克，制川乌10克，凤凰衣7克，莪术7克。
随症加减：关节疼痛游走，加钻地风20克，海风藤30克；痛剧加片姜黄15克，制南星20～30克，怯冷明显加制附片10克；头昏重肢体麻木，或酸重者，可加羌活10克，豨莶草30克。
痰瘀阻滞证
治则：益肾壮督、活血化瘀。
方药：蠲痹汤加葛根20克，补骨脂30克，骨碎补30克，生黄芪30小泽泻30克，泽兰30克，制南星30克，当归10克，川芎10克，赤芍、白芍各15克。
随症加减：瘀血阻络，疼痛明显，加蜈蚣、全蝎，或生水蛭；头昏乏力，手臂麻木明显，舌苔白厚腻者加炒白芥子15克、灵磁石30克、生半夏10克、生姜3片（先煎30分钟）；爪甲无华，肢体拘挛者，加熟地黄、枸杞子、生白芍增加至30克。
肾督亏虚证
治则：益肾壮督、蠲痹通络。
方药：蠲痹汤加葛根20克，补骨脂30克，骨碎补30克，生黄芪30克，川桂枝10克，葛根30克，熟地黄20克，鹿角片15克，川续断20克，怀牛膝15克。
随症加减：眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，合左归丸加减；面色苍白，心悸气短，倦怠乏力，合归脾丸加减；二便失控者加益智仁、杜仲、制附片；腰膝无力，步履蹒跚者，加鹿角胶、肉苁蓉、生白术、蕲蛇粉。
典型医案
案例一：肾虚血瘀证
刘某，女，58岁，农民。初诊：2014年3月14日。
颈背疼痛2个月，伴右上肢麻木，上举欠利，颈项转侧不利，纳可，二便自调，寐差，舌质衬紫，苔薄淡黄，脉弦。x线片示颈椎增生退变，cT示颈椎间盘突出，此为肾虚血瘀型骨痹，治宜益肾壮督、活血化瘀。
处方：蠲痹汤加葛根20克，补骨脂30克，骨碎补30克，生黄芪30克，泽泻30克，泽兰30克，稀莶草30克，当归to克，川芎10克，水蛭8克，灵磁石30克，凤凰衣8克。14剂，每日l剂，水煎服。另予浓缩益肾蠲痹丸4克，每日3次；蝎蚣胶囊1.5克，每日3次。
二诊：药后颈背疼痛减轻，手麻减而未已，头颈转动已利，夜寐转安，舌紫气苔薄白，脉弦，效不更方。上方继服14剂。中成药同上。
三诊：诸症消失，予中成药巩固，浓缩益肾蠲痹丸4克，每日3次；蝎蚣胶囊1.5克，每日3次。巩固3个月，随访未发。
按：颈椎病症状复杂易误诊，临床中很多的颈椎病患者不知道自己是颈椎病，甚至还有不少患者出现了颈椎病的症状之后，被误诊为其他的疾病。例如，冠心病、心绞痛、胃肠功能紊乱、高血压、更年期综合征、癔病、牙痛、慢性咽炎等。长期治疗不能缓解，这时候必须警惕检查颈椎，往往可发现颈椎疾患。使用朱良春益肾蠲痹法治疗，临床效果显著。方以蠲痹汤加葛根、黄芪益气升阳、通督解肌，补骨脂、骨碎补益肾壮骨，促进骨质代谢与修复，稀莶草、当归、川芎、水蛭、泽泻、泽兰等化瘀祛湿通络，灵磁石潜阳安神，佐以凤凰衣消痰结、修复骨质损害，经治近4个月，诸症悉除，收效颇佳。案例中生水蛭，性咸苦、平、有毒，入肝、膀胱经。功效：逐恶血、瘀血，破瘕瘕积聚，跌仆损伤。内服：煎剂用4～8克。
临床凡瘀血征象明显，而体气不太亏虚者，应侧重活血化瘀，对瘀血阻滞型颈椎病选用此药配伍蠲痹汤，屡屡起效。稀莶草，味苦性寒，入肝、肾二经，能祛风湿、平肝阳、强筋骨，朱良春对此药应用多有发挥。重用至30—50克配合姜黄，能消肿止痛、活血通络，治疗上肢麻木效果甚佳。