肝胃不好验案 肝脾方药大意

肝脾之论，《难经》《金匮要略》已有论说，后世于此多有发挥。如：叶天士《临证指南医案·木乘土》曰：“肝为起病之源，胃为传病之所”“醒胃必先制肝”“治肝不该，当取阳明”之论，王旭高《王旭高临证医案·卷二》曰：“肝风上升于巅顶，原属阴亏；痰浊充满于中宫，多因脾弱”，李冠仙《知医必辨·论肝气》有：“肝一病即延及他脏”等。可见，肝脾同治论一向为历代医家所注重。
湖北中医药大学成肇仁教授总结《金匮要略》及后世之说，提出大都脾胃病需健脾和胃与调肝同治，方能提高效果。临证多以四逆散合香砂六君汤加减，在辨证基础上随证多加用橘叶、砂仁、佛手、香橼、八月札、铁树叶等肝脾同理之品。关于肝病及胃证，成肇仁遵叶天士“苦辛泄降，少佐酸味”的治法，喜用黄连、干姜、枳壳、白芍。关于肝胃热盛者，喜加黄连、连翘，戴原礼谓“诸寒药皆凝涩，唯有黄连不凝涩”。一起，治胃则宜以通降为主，药用枳壳、厚朴。然治肝则分柔肝、凉肝、清肝、疏肝。柔肝用当归、白芍、枣仁、蛤粉炒阿胶珠、枸杞子；凉肝用蒲公英；清肝用浙贝、炒栀子、丹皮；疏肝用柴胡、川芎、白蒺藜、橘叶、炒川楝子、香附。
肝胃不好验案
李某，男，65岁，2018年3月25日初诊。主诉右胁连胃脘痞胀不适3月，伴反酸、纳差、大便先干后稀，舌淡胖苔白，脉弦滑。B超示：胆囊息肉0.4毫米。
处方：柴胡10克，白芍30克，炒枳壳10克，太子参15克，炒白术12克，茯苓15克，陈皮10克，广木香6克，砂仁6克，元胡12克，黄连6克，吴茱萸3克，焦三仙各15克，炙甘草6克。七付。服药后诸证显着减轻，食欲佳，舌脉同上，守上方加乌梅15克，炙僵蚕10克。
按：胁为肝经所过之处，胃脘为脾胃之居所，脉象弦滑，故本案患者为典型的肝脾不好证。方以四逆散合香砂六君汤、左金丸为主。二诊时加乌僵散消胆囊息肉。
肝脾方药粗心
当归芍药散、枳实芍药散、逍遥散、痛泻要方同属肝脾同理之剂，观其方药多以当归、白芍养肝疏肝合柴胡疏肝、升肝气为主，参以柴胡疏肝散方义。
柴胡疏肝气、升肝气之论，成肇仁认为以张锡纯和费伯雄论说最详。如：张锡纯认为升肝之用，柴胡最效，然治肝不升、胃不降之证，则不必柴胡，而以生麦芽代之，“生麦芽虽能升肝，实不妨胃气之下降……非若柴胡之纯于升提也”；费伯雄解郁合欢汤取柴胡与沉香般配，是取升降之义，辅以茯苓、白术、泽泻健脾利湿，枳实、枳壳行气。再观刘完素芍药散、费伯雄调荣敛肝汤、王清任可保立苏汤等发挥，知补肝多用当归、白芍加酸枣仁、枸杞子、阿胶等，敛肝则于补肝再加五味子，于此或可明晰治疗肝脾方药粗心。（雷辉）