胆囊息肉 柴芩温胆汤合消瘰丸加减

韩某，男，35岁，2019年3月15日初诊。
主诉：体检发现胆囊息肉。
现病史：2018年12月19日做彩超检查时发现有胆囊小息肉，2019年3月7日再次做彩超显示数个胆囊息肉，最大的有4mm。2019年3月15日来就诊，刻下症见：右侧胸部疼痛，油腻或饱餐后右上腹及右肩部疼痛。尿酸494.8μmol/L。唇干，舌红苔黄腻，脉滑数。
诊断：胁痛（胆囊息肉，高尿酸血症）。
辨证：痰瘀互结，胆腑郁热。
治则：利胆消郁、软坚散结。
处方：柴芩温胆汤合消瘰丸加减：清半夏6g，竹茹6g，黄芩10g，陈皮10g，炒枳壳10g，柴胡10g，茯神20g，玄参15g，浙贝母18g，牡蛎30g，乌梅30g，百合30g，夏枯草12g，莪术10g，郁金15g，菊苣20g，炒王不留行12g，猫爪草10g，金蝉花10g，金钱草15g。
后续此方加减，随诊2次，共服用75服药，2019年5月24日做彩超检查，显示胆囊壁光整，无胆囊息肉。
按语：该患者有胆囊息肉、高尿酸血症，以柴芩温胆汤、消瘰丸为主，利胆消郁、软坚散结。温胆汤最早见于《外台秘要》，其中含有生姜四两，以温为主。后世常用的温胆汤出自《三因极一病证方论》，其方减生姜，加茯苓、大枣，温性得减，凉性得增，但是沿用了“温胆”之名。柴芩温胆汤在温胆汤的基础上，加入柴胡、黄芩，兼具小柴胡汤之精髓，用以化解胆腑郁热。消瘰丸出自《医学心悟》，本是治肝肾阴亏所致的瘰疬，故名消瘰丸，清热滋阴，化痰散结。此外，方中还使用了乌梅、菊苣、郁金、猫爪草、金钱草、百合等单味药，主要目的是增强软坚散结之效，以及用中药降尿酸，标本同治。气郁、痰郁日久，往往会伴有血瘀，所以要加郁金、莪术来活血，同时可以帮助软坚。乌梅祛死肌除恶肉，可用于治疗息肉、结节。猫爪草可以治疗瘰疬，有化痰散结的功效。金钱草和菊苣都归肝胆经，作为引经药，同时能够疏肝利胆、清肝祛火。百合中含有秋水仙碱，可有效溶解体内尿酸，与其发生中和反应，从而帮助尿酸排出体外，缓解高尿酸症状，治疗痛风。（张雪亮）