浮肿大量蛋白尿予四磨汤口服液顺气消积

徐某，女，54岁，2013年08月30日因“反复双下肢浮肿2周”初次来诊。

四诊:患者神清，精神疲倦，双下肢中度浮肿，少许腰酸，双下肢中度凹陷性水肿。舌淡暗，苔白偏腻，脉沉细。

于2013年9月8日至广州市中西医结合医院就诊，查尿常规：尿蛋白：3+,潜血：+；血常规正常；肾功：肌酐：126.2umol/L；肝功：总蛋白50.4g/L，白蛋白21.6g/L；双下肢水肿症状仍反复。黄教授接诊后,辨证为脾肾气虚,水湿瘀阻,治以“补脾益肾，利水祛湿活血”为法，予四君二至丸加减，患者大便难解，予四磨汤口服液顺气消积。

具体方药如下：太子参20g 茯苓皮50g 山药(淮山)20g旱莲草(墨旱莲)15g　　　 女贞子（盐女贞)15g 盐山萸肉（制山)30g
菟丝子（盐菟丝)15g香附（醋/制香)20g
海螵蛸(鱼古)15g
芡实（茨实）20g
藿香(广藿香)15g牛蒡子(牛子)15g 小蓟25g 三七片（田七片)5g 炙甘草10g.

2013-09-15

二诊时，精神可，腰酸改善，少许腹胀，双下肢轻度浮肿，纳眠一般，小便量可，尿中少量泡沫，色黄澄清无血块，大便已解。舌淡暗，苔白腻，脉沉细。症状明显缓解，继续以健脾益肾，利水祛湿活血为法，酌加海螵蛸以制酸护胃，藿香以化湿和中。

【理法方药】

太子参、茯苓皮、淮山益气健脾利水，旱莲草、女贞子、芡实、菟丝子补肾填精，山萸肉固肾，配合牛蒡子降尿蛋白，海螵蛸健脾和胃，藿香理气化湿，香附理气宽中，田七活血化瘀，小蓟，炙甘草调和诸药。

【经验介绍】

黄春林教授认为患者中年女性，因“反复双下肢浮肿2周”来就诊，临床表现为：浮肿，大量蛋白尿，低白蛋白血症，高脂血症，肾病综合征诊断明确，发病血肌酐正常稳定，血压未见升高，未行肾穿刺活检术，结合患者年龄及症状，考虑膜性肾病可能性大，其次为微小病变，具体病理需完善肾穿刺以明确。发病以来未行激素治疗，治疗上建议可先以具有免疫抑制作用的雷公藤减少蛋白漏出，促进疾病缓解，通常剂量为2mg/kg.d，诱导期疗程为3个月，逐渐减量，但需注意雷公藤不良反应，其毒副作用主要有5点：1.胃肠道反应2.色素沉着3.性腺抑制4.肝肾功能损害5.骨髓抑制。故在使用雷公藤时可配合其他药物减少其副反应，如给予香砂六君子汤预防胃肠道副作用，予右归丸或五子衍宗丸补肾填精预防性腺抑制，给予六味地黄丸、五脂胶囊预防肝肾损害，给予益血生胶囊、复方阿胶浆预防骨髓抑制。治疗期间注意定期复查肝功、肾功、血尿常规。