淋证分类多 中医病案介绍分析讨论

提起淋证，人们并不陌生。而外感淋证，几乎闻所未闻，更侈谈亲眼所见了。笔者算是幸运之人，难得一见。
淋证分类虽多，但被沿用比较多的要数宋代严用和《济生方·小便门》的五淋，即气淋、血淋、劳淋、膏淋及石淋。其病因可能是受《金匮要略》中“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中”的影响，认为系膀胱有热所致。如隋代巢元方《诸病源候论·巻十四·淋病诸候》即持此说：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。”尽管古代医家有涉及外感者，但始终未能引人注目。如宋代陈言《三因极一病证方论·卷之十二·淋闭叙论》在叙述淋证的病因时道：“复有冷淋、湿淋、热淋等，属外所因。”此说明淋证的形成与外来的寒（冷）、湿、热有关，但不一定必具恶寒发热的表证。其在阐述“淋证治”时又道：“诸淋大率有五：曰冷，曰热，曰膏，曰血，曰石。五种不同，皆以气为本，多因淫情交错，内外兼并，清浊相干，阴阳不顺，结在下焦。”此“内外兼并”之“外”与前述“属外所因”无二，但在其罗列的生附散、石苇散、地肤子汤、石燕圆、沉香散、猪苓散及五苓散等12首治方中，绝大多数均不具备直接的发汗解表之功，其五苓散虽能发汗、猪苓散可具轻微的发汗之效，但其所治并非淋证，而均系小便不利。尽管其在病因上涉及外因，但古往今来在淋病的分类上并无“外感淋证”之立。即使现行的中医院校《中医内科学》教材（吴勉华、王新月主编）也莫能例外。虽然其在论述病因病机时，提及“外感湿热”（属《金匮要略》发病三条的第一条，即“一者，经络受邪，入脏腑，为内所因也”，即湿热由体表经络直达下焦，目前无表证可言），并做了“因下阴不洁，湿热秽浊之邪从下入侵，热蕴膀胱，发为淋证”的解释，但并未提及有恶寒发热之表证，故其在为热淋、石淋、血淋、气淋、膏淋、劳淋六种淋证所出具的八正散、石苇散、小蓟饮子、沉香散、程氏萆薢分清饮及无比山药丸六首方剂中无一具有直接的解表发汗之力。笔者遇外感淋证一例，现报告如下。
病案介绍
王某，男，68岁，于2014年9月21日下午初诊。2014年9月20日晨练时突逢毛毛细雨，旋即轻微恶冷，但尚未在意，并进超市食凉面1碗，至最后几口时即觉胃口不及往日，且脘部不适。上班后不久又觉脘凉，经盐袋热敷后凉意稍减。当日中午小便开始欠畅，下午约4点后大便也欠畅，且每小便时必大便，约2小时1次。从上午起感乏力、懒言、头微热，仍勉强坚持上班，中午体温38.6℃，旋即自服小青龙冲剂1包。急查尿常规：尿蛋白（++），尿潜血（++），白细胞（+）。体温：39.6℃。西医用抗生素治疗（同时用退热栓1粒塞肛），患者不太乐意，但还是勉强接受了。
患者电话咨询笔者后，笔者嘱其口服3粒强力感冒片。约半小时后，患者全身大汗出，继之热渐退，小便随之通畅约七成，但大便无改善。夜又服强力感冒片3粒。脉数，舌红，苔白厚。证属湿邪弥漫三焦，太少有热。治宜调畅三焦，化湿清热解表。方投：杏仁10克，白蔻仁10克，薏苡仁20克，川厚朴10克，法半夏10克，通草3克，滑石30克，竹叶10克，全瓜蒌20克，薤白10克，姜半夏10克，金银花20克，蒲公英20克，萆薢15克，瞿麦20克，柴胡10克，黄芩10克，枳实10克，2剂，分6次服用，每4小时1次。
2014年9月22日晚二诊：服药后精神稍好，烧尽退，体温正常。仍懒言、食少、矢气。上午复查尿常规：尿糖（++++），白细胞基本正常。未及与病人见面，得知上述情况后，即嘱患者临时加服小柴胡冲剂1袋，以和解少阳而调畅大便。下午大便每小时1行，小便通畅。但临近傍晚时分大小便则基本上每40分钟1次，每次耗时约15～20分钟，伴肛门发胀、尿急、尿胀、阴茎微痛。晚餐时食欲稍增。患者婉拒入院治疗。脉略数，舌红，苔白，根厚。改投：关木通10克，车前子10克，萹蓄10克，大黄10克，滑石20克，生甘草8克，瞿麦20克，栀子10克，灯芯草5克，杏仁10克，白蔻仁8克，薏苡仁20克，桃仁10克，白茅根20克，鸡内金10克，制香附10克，郁金10克，小茴香6克，升麻6克，2剂，服法同上。
2014年9月23日晚三诊：上午试着上班。正是从上午开始小便时不伴大便，小便每3小时1行，大便通畅。脉舌同上。守上方，7剂。
2014年9月29日述上药于昨日服毕，复查尿常规，完全正常。余无异常。
分析讨论
雨湿入侵皮毛，凉面伤及胃阳，内外合邪，迅即郁而化热，形成上述五淋之一的热淋，上源不通使然。不仅“上虚不能制下”，而且上实同样不能制下，故尿频、尿急、尿痛，且导致大便随之而下。在被迫使用抗生素治疗的同时加服中成药强力感冒片以清热解表、发汗通淋。约半小时后，患者全身大汗出，继之热渐退，小便随之通畅约七成。表证基本解除后，患者的临床表现为湿重于热，故处以三仁汤合瓜蒌薤白半夏汤调畅三焦以除湿，并加金银花、蒲公英、萆薢、瞿麦、枳实以清热利尿通淋，加柴胡、黄芩以和解少阳、通利胆经而利于肝经的条达。因足厥阴肝经过阴器，从这个意义上讲，本案的淋证也或多或少地与之相关，故脏（肝）病治腑（胆）也。二诊时，改投八正散加白茅根以增强清利下焦湿热之功而通淋。加杏仁、白蔻仁、薏苡仁以开上、宣中、导下而除湿，加桃仁、郁金、制香附、小茴香以行气活血，因气滞则水停、血不利则为水。鸡内金有和胃之功。在大队清利药之中加升麻1味，以体现降中有升，升降相因。经过近3昼夜的连续治疗，主症迅即被控制。约1周后复查，不仅小便无异，而且主症消失。从总体看，此属下病治上或曰腑（膀胱）病治脏（肺）也。盖肺为水之上源矣！
本案虽系难得一见的个案，但却大大地丰富了淋证的分类及其病因病机。(陈国权)