水肿病机为虫毒咬伤 方药拟四君二至合四妙散加减

吴某某，女，38岁，2013年5月17日，因“双下肢浮肿2月”初次来就诊。
四诊：患者神清，精神疲倦，双下肢重度浮肿，少许腰酸，稍口干无口苦，纳一般，眠可，尿量尚可，尿中多泡沫，大便调。舌淡暗，苔白浊，脉沉细。患者于2013年3月因蚂蚁叮咬双足面后开始出现双足面红肿，局部肤温增高，伴瘙痒，无疼痛，双小腿无浮肿，无全身皮疹，无瘀点瘀斑，遂至当地卫生院就诊，诉当时考虑“感染”，予静滴“消炎针”（具体不详）10余天后，双足面浮肿可逐渐缓解，但逐渐开始出现双足及双小腿浮肿，当时小便量可，夹少量泡沫，无关节疼痛，无皮下瘀点瘀斑，无颜面红斑，无胸闷气促，无咳嗽咯痰，遂于4月22日至县城医院就诊，查尿常规提示尿蛋白3+，血常规未见明显异常；泌尿系B超示：左肾小结石（大小约3×3mm），右肾、膀胱未见异常。黄春林主任接诊后，辨证为脾肾气虚,湿浊瘀阻，治法先予清热养阴，解毒化湿，待余毒清除后，再以健脾补肾为大法治疗。

方药拟四君二至合四妙散加减。方药：太子参20g茯苓皮50g女贞子（盐女贞)15g旱莲草(墨旱莲)15g山药(淮山)20g当归10g芡实（茨实）30g金银花(忍冬花)15g关黄柏(黄柏)10g蒲公英20g丹参25g炒薏苡仁(炒苡)50g有瓜石斛20g藿香(广藿香)20g炙甘草5g。
二诊2013-05-22患者神清，精神稍倦，双下肢轻度浮肿，无口干口苦，少许腰酸，肾穿术口少许疼痛，纳一般，眠可，尿量尚可，色黄澄清，尿中多泡沫，大便正常。舌淡暗，苔白偏腻，脉沉细。血压正常。辅助检查：24h尿蛋白总量(Pro,24h): 1315.0 mg/24h, 自免、血管炎三项阴性，输血8项阴性。中医方面，续服前方。
【理法方药】
方中太子参、女贞子、旱莲草、淮山健脾补肾、益气养阴，茯苓皮、薏苡仁化湿健脾，当归、芡实补肾填精，金银花、蒲公英、黄柏清热解毒利湿，有瓜石斛养阴，藿香行气化湿，丹参活血化瘀，炙甘草调和诸药。
黄老认为，水肿病机为虫毒咬伤，余毒未消，侵犯脾肾两脏，三焦水液运化失司，水液停驻于肌表，发为水肿；患者双下肢浮肿明显，舌苔微黄，此为余毒未清，水湿瘀阻之象；加之目前为激素治疗初期，易伤阴津，表现为阴虚阳亢之象；故治法先予清热养阴，解毒化湿，待余毒清除后，再以健脾补肾为大法治疗。方药拟四君二至合四妙散加减。
【经验介绍】
黄春林主任认为虫蛇咬伤，虫毒易内归脾肾，引起脾气不能升清、不能运化水湿、肾气不能固摄精微、不能化气主水，致使精微外泄，水液泛滥，而成水肿、尿浊。在早期尤其要注意清热解毒利湿，除邪务净，待湿毒热邪祛除后，再行健脾补肾之法。此患者被蚂蚁咬伤后，仍有双下肢轻微红肿，舌红苔黄，黄老辨证为余毒未清，当清热解毒利湿，二诊，余毒清除后，再健脾补肾。